Comment démarrer sa propre clinique

Ce qui a motivé le Dr Allen Payne, c’est la liberté. On peut la trouver dans la pratique en solo ou dans un groupe. « Mais pas dans tous les groupes», tient-il à préciser...

Mode d’emploi pour les profanes

PAR: GUY SABOURIN  

Ouvrir une clinique médicale en 2013 ? Pourquoi pas ! L’omnipraticienne Amélie Fiset de Drummondville vient de fêter le premier anniversaire de sa toute nouvelle clinique, le 3 juillet dernier. Quatre collègues étaient dans l’aventure au démarrage de ce projet ; elles sont maintenant six. Mais l’affaire ne se conclut pas en criant bistouri. Leurs démarches ont duré un an.

« Le meilleur conseil que je puisse donner aux médecins désirant s’ouvrir une clinique, c’est de s’adjoindre des gens ayant une formation en administration, recommande Amélie Fiset. Nous ne nous en serions jamais sorties sans aide. »

Il faut compter au moins un leader dans l’équipe et un médecin ayant le sens des affaires. Car ouvrir une clinique, c’est aussi s’occuper d’un immeuble, du matériel, du personnel, des clients, des horaires, et ainsi de suite. « La formation universitaire en médecine ne montre pas cela », rappelle le Dr Allen Payne, un médecin qui a vu neiger.

Aujourd’hui rattaché à la Polyclinique médicale populaire, à Montréal, et pratiquant en solo dans son propre cabinet, il a aussi travaillé en milieu hospitalier et en CHSLD. « Je peux vous dire qu’un médecin doit tout d’abord définir ce qui est important pour lui. C’est une première étape essentielle. »

Ce qui a motivé le Dr Allen Payne, c’est la liberté. On peut la trouver dans la pratique en solo ou dans un groupe. « Mais pas dans tous les groupes», tient-il à préciser.

Parce qu’il se sentait plus à l’aise avec une clientèle socialement défavorisée, tandis que ses confrères préféraient voir des patients plus « VIP », il a dû fermer sa première clinique. Le climat n’y était plus harmonieux.

clinique-sabourin-fig1Si la pratique en solo rime avec liberté, elle a son revers financier. « On ne profite pas de l’économie d’échelle pour les fournitures, la location, le personnel et le secrétariat », indique le Dr Pierre Alarie, de Montréal, qui pratique en solo depuis de nombreuses années. Selon lui, le modèle plaît encore à bon nombre de médecins.

« Surtout qu’avec les années, nos honoraires ont augmenté, note-t-il. Même si on doit assumer toutes les dépenses du cabinet, on peut aller chercher un peu plus en travaillant le soir (+ 13 % par consultation) ou le samedi (+ 25 % par consultation). Le Ministère nous octroie aussi autour de 10 $ par année pour chaque patient dont on est le médecin de famille. »

Selon le président de la FMOQ, le Dr Louis Godin, les années du cabinet en solo sont comptées. Les derniers disparaîtront probablement quand les indépendants actuels prendront leur retraite. Les jeunes médecins désirent plutôt travailler en groupe, avec l’aide d’autres professionnels, dans des cliniques bien organisées, bien équipées et informatisées. « C’est clairement ça qu’ils veulent », lance-t-il.

Si c’était à refaire, Pierre Alarie choisirait aussi le GMF. Par exemple, l’idée qu’une infirmière éduque et prenne en charge les diabétiques, les hypertendus et les patients au cholestérol élevé lui plaît beaucoup. « Elles peuvent faire un suivi extraordinaire et libérer le médecin », dit-il.

Avant de démarrer une clinique, il faut aussi savoir dans quel environnement on compte s’installer. C’est ce que recommande le Dr Pierre Martin, membre du Bureau et premier administrateur de la FMOQ.

Il a lui-même épluché les statistiques pour dénicher le nombre de patients de sa région inscrits au CSSS sans médecin de famille, et le nombre de médecins qui prendront leur retraite dans un horizon de dix ans, histoire de bien connaître le terrain avant de s’aventurer à agrandir sa clinique du Cap-de-la-Madeleine. « Chaque région a des besoins distincts et il importe de bien les connaître avant de se lancer en affaires », prévient-il. En plus, selon lui, prendre sa place dans l’offre de service de la région peut souder une équipe et aider chaque médecin à se sentir investi d’une mission.

Groupe GMF ou autre clinique ?

Le Dr Antoine Groulx, directeur de l’organisation des services de première ligne intégrés au MSSS, est convaincu que le GMF est la clinique de l’avenir, en plus de constituer une sage décision d’affaires. Le Ministère ne se cache pas de tirer la couverture très fort pour que les omnipraticiens choisissent le GMF plutôt qu’une autre forme de clinique.

Dans la majorité des cas, le GMF est plus rentable parce qu’il réduit les frais de la clinique et prévoit du soutien administratif. « La rémunération des médecins augmente avec des règles conventionnées et ces derniers obtiennent une pratique intéressante et interdisciplinaire, avec des infirmières qui les soutiennent dans leur travail, affirme Antoine Groulx. Il y a là une décision d’affaires qui est facile à prendre dans bien des cas. »

« Tirer le meilleur parti d’une clinique, c’est aussi aller chercher le maximum de subvention possible, ajoute le Dr Pierre Martin. De nos jours, c’est le GMF qui offre le meilleur soutien financier et professionnel. »

Les jeunes médecins peuvent aussi rejoindre des groupes déjà existants qui ne comptaient pas assez d’effectifs pour être des GMF (pas forcément dans le même établissement) et qui pourront le devenir grâce à leurs recrues, suggère Pierre Martin. C’est une autre façon de démarrer une clinique tout en devenant GMF.

Mais le GMF a des règles plutôt strictes qui ne conviennent pas à tous.

Dans un éditorial d’octobre 2012, où le Dr Louis Godin dressait le bilan de dix années de GMF, l’auteur n’était pas tendre envers ce modèle. Il n’y a pas de véritable soutien professionnel à grande échelle, écrit-il, on note une lourdeur administrative pour gérer le GMF et l’obligation « mur à mur » de rassembler un minimum de dix médecins en charge de 15 000 patients. Ce moule étouffant rebute bien des médecins. Ils étaient encore autour de 2 500 à travailler hors GMF quand le Dr Godin a rédigé son éditorial.

Le Dr Louis Godin reconnaît que le GMF a donné de l’oxygène à des médecins surchargés et qu’il a amélioré le suivi de patients atteints de maladies chroniques. Mais pour que la vision des soins de première ligne sous-jacente à la mise sur pied des GMF atteigne son plein potentiel, il faut faire plus.

« Chaque médecin qui travaille dans sa clinique au Québec devrait avoir droit à un soutien à la pratique minimum, tant professionnel qu’administratif, qu’il travaille au sein d’un GMF ou pas », souhaite le président de la FMOQ. Les cliniques médicales s’occupent de 90 % de tout ce qui se passe en première ligne hors de l’hôpital et n’obtiennent que 3 % du financement, se plaît-il à rappeler. « En contrepartie des avantages, le médecin aura certaines obligations, c’est certain. Et tout cela peut se faire à l’extérieur du modèle GMF », ajoute-t-il.

Le Dr Antoine Groulx rappelle que Québec est en voie de réviser le GMF. La démarche en serait simplifiée et les règles, assouplies, se borne-t-il à préciser pour le moment. Il est trop tôt pour savoir si la refonte plaira aux médecins.

Mais pourquoi vouloir fonctionner autrement qu’en GMF si le GMF offre des avantages financiers et fournit du personnel ? « Le ministère impose tellement de contraintes qu’il tue un peu l’entrepreneuriat chez les jeunes médecins, soutient Dre Guylaine Laguë, directrice médicale de l’Unité de médecine familiale de Drummondville, qu’elle vient de mettre sur pied. La paperasse commence à faire peur et les médecins en GMF autour de moi se questionnent beaucoup. » Selon Allen Payne, beaucoup de médecins s’opposent à la bureaucratisation de la médecine.

Par chance, le modèle de la clinique ou de la polyclinique est encore vigoureux. Le Dr Louis Godin est d’ailleurs convaincu que ces types de cliniques ont encore leur place. « Il s’agit simplement de reconnaître [le fait] qu’une clinique médicale fait partie du système de santé et de lui donner les moyens de fonctionner. »

D’abord, un plan d’affaires

Pour le conseiller en développement et gestion de cliniques médicales, Marc De Bellefeuille, le plan d’affaires est incontournable. « Il sert à mettre le projet par écrit, à réfléchir à ses divers aspects, à en assurer le développement et la cohésion », précise-t-il. Il pourra être utile pour les demandes d’accréditation. Et pour les demandes de financement, il est obligatoire.

clinique-sabourin-fig2Que doit comporter ce plan ? Une description sommaire du projet, sa structure juridique (compagnie par actions ou société de dépenses), les services offerts, la clientèle visée et attendue, les compétiteurs environnants, les médecins impliqués et les mesures de recrutement, les heures d’ouverture, le fonctionnement prévu, le système informatique retenu, le système de facturation des honoraires (à l’interne ou à forfait), le personnel nécessaire, les accréditations souhaitées, les grandes lignes du bail à négocier, le plan des espaces physiques et l’estimation des coûts d’aménagement, les prévisions de revenus et dépenses pour cinq ans, les sources de financement et les risques inhérents au projet.

Des conseillers peuvent bien entendu aider les médecins à élaborer ce plan. Les conseils d’un comptable et d’un avocat seront également bienvenus pour choisir la structure de fonctionnement de façon éclairée.

Les médecins qui lancent la clinique peuvent la financer en y investissant de leurs épargnes personnelles ou en empruntant de l’argent à une banque pour l’amélioration des locaux, et le démarrage de la clinique. Ils peuvent avoir besoin d’une marge de crédit pour financer un fonds deroulement. Le cas échéant, les subventions au fonctionnement d’un GMF ou d’une clinique réseau sont importantes et doivent être prises en compte dans les prévisions budgétaires.

Car si les accréditations prévues au plan d’affaires ne viennent pas, sont retardées ou éventuellement annulées pour non-respect des obligations contractuelles avec le Ministère, les revenus projetés seront largement à la baisse. « Cela pourrait causer un énorme problème financier aux médecins propriétaires », prévient Marc De Bellefeuille.

Selon lui, il ne faut pas sous-estimer le défi que représente aujourd’hui le recrutement de médecins. Si on a opté pour une clinique réseau ou un GMF et que le nombre de médecins prévu aux obligations n’est pas atteint, chaque médecin du groupe devra s’investir davantage.

S’assurer de maintenir les effectifs nécessaires est un élément majeur du fonctionnement d’une clinique. Il faut aussi obtenir le soutien d’autres professionnels. « Ce sont, à mon avis, les deux principaux ingrédients du succès d’une clinique », croit le Dr Louis Godin.

Articuler une clinique autour d’un projet

Les médecins d’une clinique peuvent se contenter de répondre aux besoins des patients, qui sont pour ainsi dire illimités.

Une clinique peut aussi choisir d’avoir un projet. La Polyclinique populaire, par exemple, se spécialise dans la santé au travail. Elle reçoit les travailleurs accidentés et s’occupe des échanges avec la CSST. Elle fournit aux patients de nombreux services connexes : cardiologie, chirurgie, ergothérapie, acupuncture, ostéopathie, physiothérapie, psychologie et psychiatrie.

« C’est valorisant de travailler autour d’un projet parce qu’on y contribue, indique Allen Payne. Nous avons pu récupérer la santé de nombreux patients qui n’étaient plus capables de travailler et leur offrir à nouveau une belle qualité de vie. »

« En travaillant avec des médecins ayant un intérêt semblable au nôtre, on multiplie les chances de bien s’entendre», estime la Dre Guylaine Laguë. Pour elle, dans un monde de saine compétition, c’est intéressant de se démarquer. Si chaque clinique a sa propre couleur, l’éventail des services à la population s’agrandit.

La jeune clinique de la Dre Amélie Fiset s’est donnée pour mission d’accroître l’accessibilité aux soins. Les six omnipraticiennes ont aménagé des cabines à la clinique pour voir au moins trois patientes en obstétrique en même temps; elles sont aidées par une infirmière. Elles misent sur l’accès adapté, une façon de gérer l’horaire qui fait en sorte que le patient puisse voir le médecin au moment où il éprouve un problème de santé. Les rendez-vous ne sont jamais pris plus de deux semaines à l’avance. « Un an après l’ouverture de la clinique, nous pouvons affirmer avoir beaucoup amélioré l’accessibilité », précise Amélie Fiset.

Pour l’urgentologue Alain Vadeboncoeur, président de Médecins québécois pour le régime public (MQRP), il ne fait aucun doute que l’accessibilité peut constituer un excellent projet pour une clinique, puisque ce problème constitue la plus grosse épine dans le pied des services de santé.

« Malgré le nombre de médecins relativement important, notre taux d’accès aux rendez-vous rapides est inférieur [aux autres pays] dans les grands sondages internationaux », explique-t-il. C’est pourquoi les gens se tournent vers l’urgence, entre autres. « Pourtant, certaines cliniques publiques, GMF ou pas, fournissent un accès en 24 à 48 h, explique-t-il. C’est une question de volonté et d’organisation. »

Selon lui, il est temps d’abandonner le modèle dépassé où l’on donne des rendez-vous jusqu’à un an à l’avance pour des bilans de santé de personnes bien portantes, rendez-vous qui n’ont pratiquement pas d’impact sur leur santé. Et il est temps de se tourner vers ce qu’on appelle l’accès adapté, qui fait des merveilles en terme d’accessibilité.

Se faire aider administrativement

Qu’on le veuille ou non, la clinique génère des factures, des milliers de résultats de laboratoire, des formulaires de toutes sortes à remplir. Il faut penser à payer le loyer, à s’occuper d’acheter les fournitures et à faire réparer le matériel brisé. Il faut embaucher du personnel, le former, gérer les rendez-vous des patients, les horaires des médecins et du personnel de soutien, remplacer les absents lors des congés de maladie. La clinique a aussi besoin d’être entretenue, décorée, rénovée parfois.

« Il ne faut pas oublier que la clinique médicale est aussi une entreprise, avec toutes les responsabilités afférentes », prévient Luc Provost, président et clinique-sabourin-fig3directeur du Groupe santé Westmount Square et conseiller en gestion médicale.

Dans certaines cliniques, les médecins aiment bien s’occuper de gestion et se partagent les tâches en fonction des intérêts de chacun. C’est le cas à la clinique de Pierre Martin. « Nous ne nous offrons qu’un comptable en qui nous avons confiance et qui nous sert d’adjoint administratif. Le reste, c’est pour chacun d’entre nous. » À la clinique de la Dre Amélie Fiset, les médecins se répartissent aussi entre eux des blocs de tâches et réservent certains dossiers à leur adjointe administrative.

Le gestionnaire peut être un individu, une firme ou un consultant présent en permanence ou ne venant qu’une fois par mois. Mais à partir de sept à huit médecins, la gestion devient une tâche permanente, estime Luc Provost.

Des cliniques plus volumineuses remettent parfois leur gestion entre les mains de professionnels ou d’entrepreneurs externes. La Presse rapportait, en juin dernier, que des investisseurs de différents horizons avaient flairé un bon filon en gérant des cabinets de médecins parce que ces derniers ne peuvent ou ne veulent le faire.

Cette gestion clé en main convient à ceux qui ne connaissent rien en gestion ou à qui la simple vue d’une facture donne le vertige. Les administrateurs ont un coût, mais il se récupère. « On peut voir plus de patients parce qu’on a la tête tranquille, précise Allen Payne. On s’achète en quelque sorte une paix d’esprit. »

« Avec ce type de gestion, il faut faire attention à ce que la clinique ne devienne davantage une business qu’un modèle professionnel basé sur la relation avec le patient », prévient le Dr Alaint Vadeboncoeur.

Peu importe la méthode retenue, il faut choisir le gestionnaire avec soin, disent en chœur les experts. « J’ai expérimenté le travail avec du mauvais personnel administratif dans certaines cliniques et je peux vous dire que ça empoisonne l’atmosphère », soutient Allen Payne.

« Que des gens aident les médecins à gérer leur clinique, ça m’apparaît tout à fait opportun, ajoute le Dr Louis Godin. Il importe toutefois que les cliniques médicales demeurent la propriété des médecins qui y pratiquent et [qu’ils en maîtrisent] la gestion. »

Une fois la clinique sur les rails, les médecins peuvent encore en améliorer le fonctionnement. Ils peuvent optimiser leurs « opérations », dit-on en vocabulaire d’affaires. Des experts embauchés comme consultants analysent la manière dont se déroule l’ensemble des activités de gestion de la clinique et suggèrent de meilleures façons de procéder. « Cela rend la clinique plus attrayante et plus rentable », soutient Pierre Martin.

 

DES PARAMÉDICAUX OU PAS ?

Dans ses nouvelles modalités, le GMF recevra des budgets pour d’autres professionnels que les infirmières. « Je pourrais vous nommer les nutritionnistes, les psychologues, les travailleurs sociaux, les pharmaciens, ergothérapeutes, physiothérapeutes », précise le Dr Antoine Groulx.

Mais les « paramédicaux » ne font pas partie du modèle GMF. On entend par là les massothérapeutes, acupuncteurs, chiropraticiens, kinésithérapeutes, ostéopathes et compagnie. Rien n’empêche cependant d’en adjoindre à sa clinique ou à sa polyclinique

« Nous avons une pratique de groupe collégiale avec des confrères et avec des gens hors discipline, explique Allen Payne. Ils peuvent voir des choses que nous n’avons pas vues. Ils ne posent pas de diagnostic, mais ils nous mettent sur des pistes. On fait avec eux ce qu’on appelle des “consultations de corridor”. Au final, c’est très enrichissant. »

 

AUTRES CONSIDÉRATIONS D’IMPORTANCE

Le choix des locaux : le grand défi consiste à attirer les médecins à la clinique, puis à les y garder. Un édifice vétuste, un sous-sol ombrageux ou un espace si petit qu’on se marche sur les pieds sont moins propices à retenir les professionnels. Des restaurants à proximité, du stationnement abordable et la proximité de services de transport en commun contribuent aussi à retenir aussi bien les médecins que les infirmières et le personnel de soutien.

Du type locataire ou acheteur ?

Le locataire veut moins de responsabilités, aime connaître les coûts à l’avance, ne veut pas gérer l’immeuble où se trouve sa clinique ni se soucier des travaux de rénovation et d’entretien. Le propriétaire doit être disponible pour gérer et entretenir l’immeuble (ou confier les tâches à un gestionnaire) et doit pouvoir supporter le stress d’avoir des locaux parfois inoccupés. En contrepartie de ses efforts, il peut s’attendre à un retour sur investissement, à long terme, quoique ce ne soit pas absolument garanti.

Le type de location

Il existe des locaux commerciaux avec secrétariat, entretien ménager, électricité et autres services fournis, comme il existe des locaux nus que vous aménagez et gérez à votre entière convenance. Les médecins doivent dans tous les cas payer leur loyer au prix courant. Si le Collège des médecins ne se mêle pas du type de clinique que les médecins choisissent, il peut enquêter quand ils reçoivent des avantages indus. Rappelons que des médecins se sont fait réprimander, il y a quelques années, pour avoir profité de loyers très avantageux dans des locaux fournis par des chaînes pharmaceutiques.

Le choix du quartier

Beaucoup des clients de la clinique seront des voisins. Le quartier est-il surtout peuplé de personnes âgées ou de jeunes familles ? De gens fortunés ou défavorisés ? Y trouve-t-on de nombreux immigrants ? La composition démographique aura une incidence certaine sur la pratique.

Pensez-vous pouvoir offrir un accueil chaleureux, des rendez-vous sans attente et des installations confortables pour attirer les patients, comme le font les cliniques entièrement privées ? Ces questions peuvent sembler superflues dans le contexte actuel, où aucun médecin ne manque de patients. Mais qui peut prédire l’avenir ? Une pratique de qualité est le meilleur marketing qui soit et un bon gage de stabilité en affaires.

LES DIFFÉRENTES FORMES DE CLINIQUES MÉDICALES PUBLIQUES AU QUÉBEC

1 Cabinet médical : omnipraticien ou spécialiste travaillant en solo.

2 Clinique médicale : regroupement de médecins généralistes ou spécialistes associés au régime d’assurance-maladie (à ne pas confondre avec une clinique médicale privée, où les médecins sont désaffiliés du régime public).

3 Polyclinique médicale : regroupement de cliniques dans un même local ou bâtiment comprenant des omnipraticiens et des spécialistes.

4 Clinique réseau (CR) : clinique de médecine générale offrant des services sans rendez-vous à des heures étendues, comprenant au moins 50 % de services sur rendez-vous, et ayant sur place ou à proximité une clinique de radiologie et un centre de prélèvements, en plus de détenir des ententes d’accès à des spécialistes d’un hôpital de référence. Ce type de clinique est subventionné en fonction du nombre de médecins participants**.

5 GMF : regroupement de médecins généralistes, pas nécessairement sous un même toit, offrant une prise en charge de patients et une gamme étendue de services à une clientèle inscrite. Ce type de clinique est subventionné selon le nombre de patients inscrits**.

6 Clinique-réseau intégrée (CRI) : regroupement de médecins généralistes qui possèdent déjà une accréditation GMF ou CR, qui offre, en plus des services médicaux, une gamme de services paramédicaux comme l’accès à une infirmière, un travailleur social, un psychologue, un pharmacien, un kinésithérapeute, etc., pour une plus grande prise en charge des patients. Ce type de clinique est subventionné en fonction du nombre de médecins participants et de patients inscrits**.

*Le cabinet, la clinique et la polyclinique ne reçoivent pas de subventions. Les honoraires du médecin peuvent, par contre, augmenter s’il travaille le soir et les fins de semaine.

**Les CR, CRI et GMF doivent tous recevoir l’accord de l’Agence de la santé et des services sociaux de leur région, qui définit les modalités dans le détail et accorde les subventions selon une multitude de critères. Pour un GMF, c’est le MSSS, saisi de la demande par l’Agence, qui accorde l’accréditation.

 

 

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