Nicholas et son PREM

Comment, en tant que communauté médicale, en sommes-nous arrivés à accepter passivement ces deux programmes ? Pourquoi avons-nous avalé la logique des PREM...

De l’inutilité croissante des PREM…

PAR SIMON-PIERRE LANDRY, MD

Descendant le boulevard Saint-Laurent en se faufilant entre les voitures, il est arrivé sur son vélo urbain. Nicholas venait tout juste de revenir d’une semaine de garde dans une grosse urgence de Toronto.

C’est devenu une tradition. Chaque saison, Marie, Nicholas et moi-même soupons dans un resto de Montréal pour jaser un peu du travail, de la vie surtout.

Après avoir parlé bébés, maisons, conjoints et voyages, c’était écrit dans le ciel : la conversation allait porter sur les transformations de la pratique médicale québécoise. Trop souvent, c’est pour se plaindre qu’elles n’arrivent pas assez rapidement.

nicholas-landry-fig2Ce soir, Nicholas est amer, très amer. À chacun de nos soupers, on peut noter que le découragement le gagne de plus en plus. C’est qu’il semble se battre contre une hydre administrative. Le plus enrageant, c’est qu’il ne l’a jamais vue.

Nicholas est né à Montréal, a suivi sa formation à Montréal jusqu’à ce qu’il décroche un diplôme universitaire en sciences. Puis, il est parti à Toronto faire son doctorat et sa résidence en médecine familiale. Amoureux de Montréal, il est revenu y faire sa troisième année en médecine d’urgence. Il y possède aussi un petit condo. Mais aujourd’hui, il ne s’y sent plus le bienvenu. La raison première de son amertume découle des fameux PREM (plans régionaux d’effectifs médicaux) et des AMP (activités médicales particulières, en omnipratique).

Comment, en tant que communauté médicale, en sommes-nous arrivés à accepter passivement ces deux programmes ? Pourquoi avons-nous avalé la logique des PREM et des AMP sans exiger des apprentis sorciers qui les ont concoctés de nous prouver qu’ils fonctionnent, qu’ils permettent réellement une meilleure accessibilité aux soins ? L’auteur de ce texte est d’avis que ce mode de gestion des ressources médicales mène à des aberrations, à des dérives éthiques et à des inefficiences patentes, et qu’il ne permet pas d’assurer une meilleure accessibilité aux soins à la population. Je serais ravi de pouvoir citer, comme à mon habitude, des études crédibles pour donner plus de poids à ce que j’avance, mais, justement, la littérature à ce sujet est plus que ténue. Par contre, les histoires et récits, eux, pullulent…

Bien que les PREM existent depuis 1987 au Québec1, ils sont inexistants au Canada anglais pour les médecins diplômés d’une faculté de médecine canadienne. Lorsque j’interroge mes anciens collègues résidents en médecine familiale de l’Université de la Colombie-Britannique – aujourd’hui dispersés un peu partout au Canada – sur leurs visées professionnelles, ils ne me parlent pas de la difficulté à gérer les différentes exigences ministérielles. Ils vont là où se trouvent les besoins; où ils recevront une compensation qu’ils jugent adéquate pour le travail rendu; et où ils offriront des soins selon leurs principaux atouts cliniques (urgence urbaine, urgence rurale, prise en charge, hospitalisation et autres). S’ils aiment un milieu plus qu’un autre, ils tenteront de se faire valoir auprès de l’équipe en place pour y obtenir un poste à temps plein ou un demi-temps, selon leurs aspirations et les possibilités du milieu.

Personnellement, à mon retour au Québec, j’ai dû réapprendre, comme Nicholas, le mécanisme des PREM et des AMP. Alors que, pendant ma résidence en Colombie-Britannique, mon temps était consacré à l’apprentissage clinique ou au repos, la majorité de mes collègues québécois avaient déjà commencé à « serrer les mains » des différents DSP (directeurs des services professionnels) et DRMG (directeurs régionaux en médecine générale) à temps perdu. Je suis resté troublé par cette période de « recherche de PREM ». À regret et en retard, j’ai navigué à travers ce processus et j’en suis sorti heureux d’avoir obtenu le poste que je convoitais. Mais l’heureuse fin n’enlève rien à la farce du processus.

Comparé à ses homologues anglo-saxons, le Québécois doit, dès la résidence, penser à ces fameux plans de répartition régionaux. Il interroge autour de lui les candidats qui postuleront pendant la même année que lui pour juger de ses chances de réussite. Pourra-t-il obtenir le droit de facturer dans la région de son choix (par exemple, dans la région des Laurentides, qui comprend les hôpitaux de Mont-Laurier, dans les Hautes-Laurentides, et de Saint-Eustache, en banlieue de Montréal) ? S’amorce alors, chaque automne, une valse devant les différents DRMG de la province. Le futur nouveau facturant interroge les administrateurs de la région concernée pour savoir quels types de pratiques seront priorisés. Pour avoir tenté de comprendre les différents plans stratégiques ministériels (qui datent parfois de 1995 !), la logique à l’oeuvre se base sur des montagnes de variables qui rappellent les prédictions à long terme des économistes.

Pour le candidat, il est primordial de connaître ces priorités ministérielles régionales, puisqu’il doit rédiger une lettre de candidature, et vous aurez compris nicholas-landry-fig1que le fait de mentionner son « intérêt » pour une discipline prioritaire lui vaudra des points « magiques ». Il n’est pas difficile d’imaginer les « promesses » formulées de part et d’autre.

Les choix des candidats au niveau régional sont basés sur ces dites « promesses » du résident, futur travailleur autonome, de s’engager à s’installer dans un établissement après l’obtention d’un PREM régional (donc admissible à de nombreux hôpitaux) et de dédier un pourcentage de sa pratique pour compléter les AMP désirées (alors qu’aucun contrat de travail sérieux et précis ne fait office d’entente relative au nombre d’heures travaillées dans différentes tâches assignées à un milieu précis). Quelques jours avant la date finale de mise en candidature, et parfois même après, plusieurs DRMG subissent un jeu de chaises musicales lorsque des candidats finissent par choisir une autre région que celle promise. Cette planification régionale en omnipratique est, dans les faits, impossible à réaliser sans engendrer des distorsions significatives et de la frustration pour toutes les parties.

J’ai espoir de voir une contestation émerger. Il s’opère présentement à travers la communauté médicale québécoise un changement démographique important. En effet, l’arrivée massive des jeunes diplômés de la génération Y vient bouleverser certaines opinions et pratiques bien ancrées. Selon l’encyclopédie de culture populaire Wikipédia, la génération Y est formée des jeunes nés entre 1980 et 2000. On prête aux Y plusieurs défauts, tels l’égocentrisme et le narcissisme, mais aussi plusieurs qualités comme la confiance en soi, et des attentes élevées envers soi-même et son milieu de travail2. On peut accuser le Y d’égocentrisme et de narcissisme lorsqu’il se fait revendicateur. C’est parfois en effet le cas. Souvent, par contre, son rejet des règles préétablies vient du fait qu’il comprend la mécanique d’un système déficient, et, devant tous les défauts de ce dernier, il refuse d’y adhérer.

De plus, les jeunes médecins d’aujourd’hui sont à l’image de la société moderne, qui va vers une diversité toujours plus grande, et donc plus difficile à gérer par des règlements construits en fonction d’un groupe homogène d’une autre époque. La réalité personnelle de plusieurs jeunes médecins ne peut être amarrée au système de PREM, et ils doivent soit le contourner, soit l’éviter en passant au privé par une pratique hors RAMQ. Il m’est impossible de citer une étude ici, mais il est clair, à mon avis, qu’une partie de l’augmentation du nombre de médecins omnipraticiens désaffiliés est une conséquence directe des PREM trop sévères. Les jeunes médecins, qui ne peuvent, pour des raisons personnelles, aller dans une région pour pratiquer la médecine dans un milieu auquel on ne les a pas préparés, décident de se désaffillier pour pratiquer en milieu urbain. À ce titre, la ville de Québec semble un exemple parfait, elle qui a vu le nombre de jeunes médecins en clinique privée augmenter considérablement sur son territoire dans les dernières années.

Comme Nicholas, plusieurs Y croient que les AMP et les PREM sont inefficaces. Leur logique de répartition fonctionne dans l’abstrait et la théorie (c’est-à-dire, forcer des médecins à aller pratiquer là où les besoins sont les plus criants). Par contre, ceux qui vivent les AMP et les PREM dans la pratique sont convaincus de leur inefficacité.

Pourtant, le Y ne veut pas abuser d’un milieu. Il veut un contrat clair et précis, et désire ne pas être soumis aux aléas administratifs complexes et peu transparents des PREM et AMP. Il veut être mis au courant lorsqu’un département se cherche un candidat, et pouvoir y postuler si cet emploi l’intéresse. Il veut pouvoir retrouver en un seul lieu, que ce soit sur un site Web, comme en Ontario ou en Colombie-Britannique3, ou dans un journal médical, les appels de candidatures dans sa discipline, et pouvoir envoyer sa candidature pour les postes qu’il désire obtenir.

Plusieurs rétorqueront que certains départements en région se retrouveront en bris de service. Je fais le pari que non. Une meilleure utilisation des ressources débloquera un contingent d’heures de travail pour de jeunes professionnels prêts à s’investir en région. La transparence accrue, permettant aux médecins de trouver facilement où se trouvent les emplois, permettra aux jeunes diplômés de mieux s’orienter sans se sentir prisonniers du cirque de l’obtention des PREM et AMP.

Comme le publiait le Canadian Institute for Health Information (CIHI), on a observé une amélioration significative quant à l’installation de médecins de famille en région rurale au cours des dernières années au Canada : « The encouraging news is that the gap between the number of urban and rural family physicians is decreasing, » a affirmé Geoff Ballinger, directeur des ressources humaines à at CIHI. « Many regions have implemented programs to persuade new graduates to work in rural areas. These initiatives encourage doctors to practise in communities where physician access would otherwise be difficult4. » Tout ça, sans les PREM et grâce à des mesures proactives de recrutement au niveau local.

Revenons-en à Nicholas. Ce dernier, afin « d’obtenir » éventuellement un PREM de mobilité interrégionale – ce qui ne lui garantit en rien de pouvoir retourner dans la métropole – travaille le minimum de quarts requis par son PREM actuel de dépannage dans une urgence gaspésienne. Ce minimum exige 4 000 $ par mois de facturation (c’est-à-dire un à deux quarts de travail), pour 10 mois5. Il travaille le reste du mois en Ontario. Un simple calcul nous amène à un total de 20 quarts de travail dans l’année.

On parle ici d’un médecin formé en urgentologie et ayant des compétences avancées en échographie acquises à Boston. En quoi cela peut-il bien servir

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le patient québécois que Nicholas fasse, à grand frais de déplacement en avion, quelques quarts de travail par mois en Gaspésie, alors qu’il est taillé sur mesure pour une pratique urbaine ? Pour ne pas perdre son expertise, Nicholas se devait absolument de pratiquer dans un centre urbain, ce qui explique qu’il pratique deux semaines par mois en banlieue de Toronto (emploi qu’il a pu trouver et obtenir en moins de deux semaines en rencontrant le chef de département d’une urgence torontoise). Pourtant, une urgence de la métropole montréalaise bénéficierait grandement de l’ajout d’un quart de travail dans son urgence surchargée.

Pour ce qui est des deux quarts par mois libérés à l’urgence gaspésienne, une meilleure organisation de la centrale québécoise de dépannagepermettrait aisément de trouver un candidat formé pour la pratique de la médecine d’urgence rurale (une spécialité en soi) et intéressé par elle.

Et Nicholas n’est pas le seul. Additionnez les heures de travail perdues de dizaines de jeunes médecins qui errent dans de similaires dédales administratifs, et vous obtiendrez un chiffre plus que significatif. J’aurais pu écrire le même texte sur un autre ami, appelons-le Martin, vivant maintenant dans la vallée d’Ottawa, ou sur Rémi et sa conjointe, qui quitteront cette année le Québec pour l’Ontario, écoeurés du manège des PREM à mobilité interrégionale.

Ce soir-là au restaurant, la bouffe et le vin étaient bons. Encore une belle soirée passée en sol québécois. Peut-être vaut-il mieux se laisser engourdir et accepter l’absurde ? Non. Ce serait l’échec. Ce ne serait pas digne d’un Y.

Nicholas est reparti sur son vélo direction Sherbrooke Ouest. J’espère qu’on le laissera en revenir, de l’ouest. Pour de bon.

 

NOTE : les opinions émises dans la section Perspectives n’engagent que leur auteur. Ces opinions ont pour but de nourrir le débat sur les différents enjeux du système de santé du Québec. Par conséquent, Santé inc. et l’Association médicale canadienne ne peuvent être tenues responsables de leur contenu.

1 Conseil médical du Québec, Avis sur la répartition géographique des effectifs médicaux. Tome I : Les plans d’effectifs médicaux, juin 1995.

2 « Generation Y », Wikipedia, URL : https://en.wikipedia .org/wiki /Generation_Y

3 Ontario-HealthForceOntario.ca et HealthMatchBC.org

4 Canadian Institute for Health Information « Physician supply still growing faster than Canadian population. Proportion of doctors practising in rural areas increasing steadily », communiqué paru le 15 novembre 2012.

5 Ministère de la Santé et des Services sociaux, « L’avis de conformité au PREM

A propos de Simon-Pierre Landry

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Simon-Pierre Landry, MD, CMFC, CMFC-MU, est médecin de famille pratiquant à l'urgence et aux soins intensifs à Sainte-Agathe-des-Monts.

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