Médecin de famille, un titre sans définition

Il nous faut reconnaître que les pratiques divergent dépendamment des intérêts particuliers, des zones de confort de chaque médecin, ainsi qu’en fonction de la géographie...

De la nécessité d’être bien informé

PAR SIMON-PIERRE LANDRY, MD

« Quel est ton genre de pratique ? »

pratiquecible-landry-fig2C’est une question souvent posée. Nous nous la posons entre nous, et d’autres nous la posent. Pourquoi ? Les réponses varient. J’irais jusqu’à dire qu’il y a autant de types de pratique que de couleurs SICO à la quincaillerie du coin.

C’est fantastique. C’est une richesse. Les individus qui forment le corps médical sont des humains, avec leurs choix passés et futurs, leurs angoisses, leurs ambitions, leurs intérêts, leur réalité sociale, et leur âge. Bien que les médecins québécois forment un groupe plutôt homogène au sens culturel du terme, nous possédons tous une unicité dans notre manière d’occuper notre temps. Chacun à notre manière, nous naviguons à la recherche d’une pratique « qui nous ressemble ».

La diversité des types de pratique est importante. En omnipratique, elle est « l’éléphant dans la pièce » que certains ne veulent pas voir. En effet, il y a déconnexion entre la réalité de la médecine familiale et la façon dont les facultés de médecine y préparent leurs résidents, et les certifient. Malheureusement, les réformes nécessaires sont tuées dans l’oeuf ou travesties par les opposants à la médecine de famille « avec pratique ciblée ».

D’un côté se trouvent les partisans d’un omnipraticien omniscient, omnipotent, omniprésent; un médecin qui fait sa tournée hospitalière avant de se rendre au bureau, puis travaille trois quarts d’urgence par mois et réalise dix à vingt accouchements par année, peu importe qu’il doive, en revanche, interrompre une journée de clinique pour ce faire. Ce médecin, selon cette philosophie, arrive à donner l’ensemble des soins primaires à « ses » patients. Vous avez remarqué, comme moi, que ce type de médecin est en voie d’extinction.

De l’autre côté, certains médecins croient que la population ne valorise pas le fait de voir toujours le même médecin pour l’ensemble de ses soins1, mais qu’elle préfère plutôt qu’on privilégie l’accès efficace et rapide à une médecine de qualité. Elle s’attend également à ce que le transfert d’information entre les différents médecins et institutions responsables de ses soins (informational continuity2) soit rapide. Cette philosophie se retrouve dans le modèle GMF, ainsi qu’en médecine hospitalière (dans ces deux cas, plusieurs médecins se partagent une clientèle). Vous aurez remarqué que ces deux modèles sont en croissance.

Étant impliqué, par le CMQ, dans l’évaluation clinique à l’urgence de médecins de famille diplômés en France, j’ai parfois des discussions fascinantes sur les différences qui existent entre les deux pays. La plupart des médecins diplômés en France se disent surpris de voir comment, au Canada, le terme médecine de famille est utilisé comme un fourre-tout où sont amalgamés plusieurs types de pratiques différentes. Pardonnez-moi ici une généralisation : les médecins français qui se disent « médecins de famille » en France exercent pour la plupart en clinique dite libérale (bureau)3. En comparaison, la définition de tâche du médecin de famille canadien est floue à souhait et englobe une multitude de pratiques. Aujourd’hui, ce que l’on appelle médecine de famille au Canada correspond, dans les faits, à la médecine de soins primaires en omnipratique. J’inclus ici dans les soins primaires les soins donnés en clinique, en obstétrique à faible risque, à l’urgence, ou par un médecin de famille à l’étage.

Le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC, et sa division québécoise, le CMFQ) est l’organisme régulateur dont la mission est d’établir les normes de compétences que les facultés de médecine doivent intégrer à leur curriculum afin que leurs résidents puissent obtenir leur diplôme du CMFC, et pratiquer en omnipratique au Canada.

D’une main, le CMFC crée l’heureuse initiative d’un comité sur les pratiques dites ciblées (section des médecins de famille avec intérêts particuliers ou pratiques ciblées; urgence, hospitalisation, soins palliatifs, obstétrique) afin de répondre aux préoccupations de ses membres qui souhaitent que leurs compétences spécifiques soient reconnues4. De l’autre, certains de ses membres influents martèlent un discours selon lequel il est important de former des omnipraticiens aux mille tentacules pratiquant à l’hôpital, en clinique, à l’urgence, en ville autant qu’en campagne, du berceau au tombeau.

J’ai un souvenir indélébile de ma cérémonie de remise de diplôme du CMFC. Avant cela, nous avons bien sûr assisté au traditionnel discours d’un médecin pratiquecible-landry-fig1chevronné qui a prodigué de sages conseils à toute une cohorte de jeunes médecins naïfs. Son message était clair: les jeunes médecins de famille doivent continuer à pratiquer une médecine où le patient se voit prodiguer la quasi-totalité de ses soins ambulatoires et hospitaliers par le même médecin de famille.

Ma conjointe était assise à côté de moi. Violoniste professionnelle, elle observe le monde médical d’un oeil extérieur. Mais après deux années de résidence passées à mes côtés, après avoir été témoin à répétition du discours ambiant de mes collègues résidents lors de nos activités sociales, ses yeux trahissaient l’incompréhension face à un discours étranger à ce qu’elle était habituée d’entendre. C’est même elle qui, la première, a remarqué le fossé entre le discours valorisant les médecins dédiés à un groupe de patients 24 h par jour, 7 jours par semaine, et la réalité des nouveaux diplômés qui s’orientent vers un type de pratique particulier afin d’optimiser leurs compétences et leur temps (certains ajouteraient leur santé mentale).

Remarquez que le même débat a lieu à l’intérieur des départements de médecine de famille des universités. L’idée d’un médecin (supra-)multidisciplinaire mène notamment aux stages longitudinaux (le résident fait du suivi longitudinal de bureau et d’obstétrique à travers d’autres stages ; celui de cardiologie, par exemple). On continue également de former, en s’excusant, des étudiants en pratique ciblée, qui suivent des cours et participent à des congrès de médecine familiale lors de l’année supplémentaire en médecine d’urgence. Pourtant, il est impératif d’instituer un cursus et une certification qui répondent davantage à la réalité des soins prodigués par les omnipraticiens.

En effet, il nous faut reconnaître que les pratiques divergent dépendamment des intérêts particuliers, des zones de confort de chaque médecin, ainsi qu’en fonction de la géographie rurale et urbaine. Et ce n’est pas pour nous diviser ! Nous continuons de nous sentir unis entre omnipraticiens par le fait que nous sommes les premiers répondants de nos patients, et que nous donnons des soins de première ligne qui se chevauchent par moment et nécessitent une perspective de prise en charge plus large, que ce soit à l’urgence, au bureau ou à l’étage.

Une proposition circule depuis des années afin de s’adapter à cette réalité : ajouter une troisième année de formation en médecine de famille. Or, ce débat sur l’ajout d’une troisième année de formation piétine depuis le début des années 20005. Bien franchement, les opposants à cette troisième année obligatoire ont des arguments tout à fait valables, comme la peur de rendre la médecine de famille moins attrayante, ou l’anticipation des conséquences, sur la population québécoise, d’une année sans diplômés, cela dans un contexte de pénurie d’omnipraticiens. De plus, rien ne garantit que cette année supplémentaire serait dédiée à l’apprentissage d’un type de pratique ciblée.

Peut-être y a-t-il quand même moyen, pendant que l’on débat sur les conséquences d’une troisième année obligatoire en médecine de famille, de mieux préparer les résidents au cours des deux années comprises dans leur formation actuelle ? Pourquoi ne pas, à l’intérieur des programmes existants, s’assurer que les stages superflus à la pratique future d’un candidat soient remplacés par un ensemble de stages à pratique ciblée ?

Tout d’abord, le résident en médecine familiale ferait une année de formation générale en omnipratique qui comprendrait majoritairement, mais non exclusivement, de la pratique de bureau et des stages hospitaliers. Puis, pour sa deuxième année, le résident choisirait l’une des options suivantes:

  1. Urgence ;
  2. Médecine rurale (CSSS offrant seulement des soins de niveaux primaires en région, ce qui s’apparente aux programmes de plusieurs UMF à vocation rurale) ;
  3. Obstétrique ;
  4. Bureau et hospitalisation.

Les trois années supplémentaires de formation non obligatoire permettraient, à ceux qui le désirent, d’obtenir les certifications du CMFC associées (urgence, palliatif, gériatrie, médecine hospitalière, etc.).

Bien sûr, un résident issu d’un programme d’obstétrique pourrait faire de l’urgence ou de la médecine hospitalière s’il acquiert une expérience de formation en ce sens. En aucun temps, la participation à un programme n’exclurait la possibilité de varier sa pratique. Le Collège des médecins du Québec permet déjà l’élaboration de stages de trois mois pour les médecins qui veulent recommencer à faire de l’urgence après plusieurs années sans y avoir pratiqué. Et comme les médecins le font aujourd’hui, le praticien obtient de son CMDP les privilèges de pratique en fonction des recommandations, et des atouts démontrés lors de l’examen de son dossier par le comité d’admission du CMDP.

Cette orientation permettrait de diminuer le nombre de stages non pertinents afin d’augmenter l’expérience d’un médecin dans un domaine qui fera partie de sa pratique future. Par exemple, même si la majorité des omnipraticiens ne font pas d’obstétrique, plusieurs programmes comptent trois mois de stage d’obstétrique obligatoires, alors qu’un seul mois, lors de la première année, serait suffisant pour initier les praticiens qui ne travailleront pas à la salle d’accouchement. Et combien de suivis de TSH ou de tests Pap un futur urgentologue a-t-il besoin de faire pour être adéquatement outillé pour sa fonction ?

Ces connaissances sont essentielles, mais seulement pour ceux qui les utiliseront. Pendant ce temps, le compteur tourne et, comme nous l’apprend une étude du Dr Marcel Martin6, moins de la moitié des urgentologues arrivent à mettre un drain thoracique dans un temps adéquat (la principale raison derrière mon choix de faire une année supplémentaire en médecine d’urgence était que je n’avais posé aucun large drain en deux ans de résidence en médecine de famille). Il n’y a pas si longtemps, juchés dans les Laurentides, mes anciens collègues résidents en médecine de famille et moi-même étions réunis pour un conventum informel autour d’une bouteille de vin.

J’écoutais avec fascination une amie, médecin de famille dans une communauté rurale comptant 10 000 habitants, m’expliquer qu’elle supervisait le tiers des 50 accouchements par année de son hôpital, sans l’aide d’un anesthésiste (oubliez les épidurales !) en plus de gérer sa propre clinique. En face d’elle, une médecin hospitaliste du plus gros hôpital de Vancouver me décrivait la complexité des cas gériatriques qu’elle devait traiter. Moi, qui fais une pratique d’urgence et de soins intensifs en région mitoyenne, j’oscillais entre ces deux types de pratique. Le plus incroyable, c’est que nous avons tous obtenu notre diplôme la même année, du même programme de médecine familiale.

Ce groupe est à l’image du futur de la médecine familiale au Québec et au Canada. Nous sommes tous unis par une philosophie de soins primaires, mais nos pratiques divergent de façon importante.

Considérant que ces pratiques exigent des compétences diverses, est-il possible, dans le cadre de la formation actuelle, que tous les résidents en médecine familiale arrivent à aller chercher l’exposition essentielle au type de pratique qu’ils feront ? Ou est-ce que certains résidents se retrouvent anxieux, au moment d’obtenir leur diplôme, à l’idée de pratiquer dans un domaine pour lequel ils n’ont pas l’impression d’avoir acquis suffisamment d’expérience ? Il est possible, sans grande révolution de structures, de s’assurer que les résidents en médecine familiale obtiennent l’exposition nécessaire à la pratique de l’omnipratique moderne.

 

RÉFÉRENCES

1 Chen LM, Birkmeyer JD, Saint S, Jha AK., « Hospitalist staffing and patient satisfaction in the national Medicare population », US National Library of Medicine National Institutes of Health, 2012.

2 Élisabeth Gibeau et Me Anthony Hémond, Le dossier de santé électronique : le contrôle des données personnelles de santé dans un contexte d’informatisation des dossiers médicaux, Union des consommateurs, 2010.

3 « Médecine générale », Wikipédia.

4 Sections des médecins de famille avec pratiques ciblées

5 Stanley Lofsky, MD, CCFP, FCFP, « Third year in family medicine: headed for disaster? », Le médecin de famille canadien.

6 http://www.professionsante.ca/medecins/ma-pratique/formation-medicale-continue-pour-jeunes-medecins-que-vienne-le-mentorat%E2%80%89-26603

A propos de Simon-Pierre Landry

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Simon-Pierre Landry, MD, CMFC, CMFC-MU, est médecin de famille pratiquant à l’urgence et aux soins intensifs à Sainte-Agathe-des-Monts.

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