L’Obamacare et les médecins du Québec

En 2010, cette rhétorique des « salaires tellement meilleurs aux États-Unis » a poussé des commentateurs influents, telle Lysiane Gagnon, chroniqueuse pour La Presse...

Un exode des cerveaux à prévoir ?

PAR SIMON-PIERRE LANDRY, MD, CMFC, CMFC-MU
Médecin omnipraticien pratiquant à l’urgence et aux soins intensifs, Sainte-Agathe

La frontière canado-américaine passe en plein coeur de la bibliothèque de Stanstead, au Québec, et de sa ville siamoise, Derby Line, au Vermont1. Un Américain ou un Canadien peut librement — enfin, sous le regard d’un agent des services frontaliers — aller chercher un livre dans un pays et le lire dans l’autre. Le va-et-vient entre les deux pays se fait sans entrave.

C’est bien le seul endroit aux États-Unis que je visiterais sans me procurer auparavant une bonne assurance médicale privée.

En mars 2010, Barack Obama a signé le Patient Protection and Affordable Care Act (ACA). Cette législation vise, à moyen terme, à offrir à 32 millions d’Américains non assurés une couverture médicale abordable pour les soins de santé essentiels. La mécanique est complexe, mais, en deux mots, le gouvernement subventionnera l’accès à une assurance privée aux citoyens à faible revenu, c’est-à-dire ceux qui sont incapables d’obtenir une assurance privée par manque de moyens financiers ou à cause de problèmes de santé préexistants. L’Obamacare demeure essentiellement très différent du système canadien de soins de santé. Originalement mis sur pied en Saskatchewan par Tommy Douglas — sacré « plus grand Canadien de tous les temps », selon un sondage à grande échelle de la CBC2 — et fondé sur les principes du Canadian Health Act de 19843, notre système de santé vise avant tout un idéal de plus grande justice sociale. Le Canada Health Act a pour prémisse que tous les Canadiens sont égaux devant la maladie, et que les ressources médicales devraient être allouées en fonction des besoins et non des moyens financiers. Par contraste, l’Obamacare s’articule bien davantage autour d’une rhétorique économique : on parle de réduction des coûts, de compétitivité économique nationale4… De plus, la diversité des régimes d’assurances américains entraîne des disparités importantes dans l’application des ressources. Par exemple, un patient avec une meilleure couverture médicale attendra moins longtemps pour recevoir des soins qu’un autre patient moins fortuné. Cela est illégal au Canada, du moins, en théorie…

Néanmoins, pour plusieurs Américains progressistes, l’Obamacare représente tout de même un pas vers un accès plus universel au système de santé.

Trente-deux millions d’Américains nouvellement assurés, ça fait beaucoup de monde. C’est à peu près la population du Canada d’un océan à l’autre. Pour obamacare-landry-fig1pouvoir donner des soins de santé à tout ce monde, il faudra trouver assez de médecins et d’infirmières. À cet effet, le Washington Post publiait en 2012 un dossier affirmant que les autorités américaines souhaitaient augmenter la main-d’oeuvre en soins de première ligne (médecine de famille et médecine interne générale) de 29 800 médecins5. En comparaison, le Canada en compte 75 000 au total6. On doit également s’attendre à une augmentation des besoins en médecins spécialistes à la suite de l’augmentation des demandes de consultation des médecins de première ligne.

L’administration américaine est désireuse de trouver ces médecins, mais n’est pas certaine d’y parvenir.

Le désir de performance du gouvernement américain l’amène donc déjà à instaurer des programmes pour encourager les étudiants en médecine à se diriger vers les disciplines médicales généralistes. Cela dit, il faut, en moyenne, dix ans d’université pour former un médecin en Amérique du Nord. Il est donc beaucoup plus cher de former soi-même ses médecins que d’offrir des primes en argent pour attirer des médecins de l’extérieur. Et quoi de plus simple que d’aller chercher des médecins au Canada, des médecins qui partagent la langue du pays, sont de culture anglo-saxonne, ont suivi une formation équivalente et travaillent selon des standards aussi rigoureux ? En plus, ils n’habitent qu’à quelques heures de route.

Du côté nord de la frontière, les administrateurs des régimes de santé des provinces anglophones ont commencé à réfléchir sur les implications que l’Obamacare aura sur la gestion de leurs ressources humaines. Leur crainte est de faire face à un « brain drain » (exode des cerveaux) similaire à celui de la décennie 1995–2005, où presque 10 % des médecins formés au Canada pratiquaient aux États-Unis7.

La logique d’un « brain-drain » canadien plait à l’esprit des médecins qui aiment s’imaginer comme victimes d’un mauvais système de santé public. Elle réconforte aussi ceux qui croient faire honneur au Canada en restant au pays alors qu’ils pourraient émigrer. Ils ignorent facilement les médecins européens, qui, envieux entre autres de nos salaires, souhaitent venir travailler au Canada. En 2010, cette rhétorique des « salaires tellement meilleurs aux États-Unis » a poussé des commentateurs influents, telle Lysiane Gagnon, chroniqueuse pour La Presse et le Globe and Mail, à sonner l’alarme pour éveiller l’opinion sur les conséquences d’un éventuel exode des infirmiers et médecins québécois (« Obamacare May Lure Quebec MDs,» The Globe and Mail 8 ).

Avancer cela, c’est ignorer les statistiques de migration entre les États-Unis et le Canada. Depuis 2004, plus de médecins de famille américains viennent travailler au Canada que l’inverse9. Le changement est assez marqué pour que les agences de recrutement des deux pays aient eu à faire un virage à 180 degrés (« Doctor Drain Turns to Gain,» The Health Worker Migration10). Le mode de paiement aux États-Unis, qui nécessite que les médecins réclament leurs honoraires à de multiples compagnies d’assurance, explique en partie l’exode de certains médecins américains. L’Obamacare ne changera rien à cet élément négatif du système de santé américain. Les médecins américains continueront de devoir négocier avec des dizaines de compagnies d’assurance. Une récente étude évaluait les coûts de gestion pour s’occuper des réclamations d’honoraires d’un seul médecin à 60 000 $ par année, cela sans compter les frais exorbitants pour les assurances professionnelles américaines dans une culture où les poursuites médicales sont de loin plus fréquentes qu’ici7.

Si l’on se concentre sur le Québec, cette idée qu’il pourrait y avoir un exode de médecins a encore moins de sens. Par sa spécificité culturelle et linguistique, le Québec a toujours fait exception. En effet, malgré plusieurs années au cours desquelles les conditions de travail et salariales étaient supérieures au Canada anglais, le Québec n’a pas subi d’exode massif de ses diplômés10. Le président de la FMSQ, le Dr Gaetan Barrette, avait même avancé, lors de la dernière campagne électorale provinciale, que le phénomène représentait une perte nette minime de 1,2 %, et que la tendance était en fait au retour des diplômés11. Les médecins ne sont pas les seuls à se sentir attachés à leur culture : on peut observer le même phénomène à travers les autres domaines d’emploi au Québec (administration, enseignement, génie, etc.). Cela explique pourquoi les gouvernements québécois se préoccupent peu des arguments d’exode populationnel lorsqu’ils augmentent les impôts des particuliers ou instaurent des mesures qui freinent la compétitivité des PME avec le reste du Canada. Selon l’Institut de la statistique du Québec, le solde migratoire interprovincial en 2011 était de seulement — 4 400 Québécois, ce qui est considéré comme une faible perte12.

Bien sûr, il est possible d’imaginer que des primes exorbitantes pourraient être offertes aux médecins de famille des provinces anglophones qui seraient prêts à émigrer aux États-Unis. On peut donc se demander s’il est possible que les provinces anglophones limitrophes soient tentées d’attirer les médecins québécois avec des appâts similaires. Cependant, comme l’histoire et les statistiques de migration le démontrent, les médecins francophones n’ont jamais émigré en masse simplement pour entendre sonner le chant des dollars.

Pensons-y vraiment. Il ne s’agit pas seulement de compter le nombre de médecins qui travaillent, mais aussi la quantité et la qualité des soins offerts par ces derniers. Il faut avoir une vision d’ensemble des ressources humaines, et comprendre que la diminution de la productivité engendrée par les PREM et les AMP, ainsi que la mauvaise utilisation des compétences des médecins québécois par le système ont des conséquences de loin plus néfastes que ceux produits par l’exode de médecins québécois vers l’Ontario. Comme mon collègue Nicholas (voir le texte « Nicholas et son PREM » dans le Santé inc. de septembre-octobre 2013), bien des médecins poussés vers une pratique qui ne les intéresse pas, ou qu’on envoie travailler dans des régions où ils n’ont pas d’attaches personnelles finissent par ne donner que le minimum de ce que l’on exige d’eux alors que les besoins en soins essentiels existent dans la pratique qu’ils affectionnent. Bien sûr, certains médecins quittent quand même le Québec à cause des PREM et des AMP, mais l’exemple donné dans l’article visait surtout à démontrer comment la bureaucratie coercitive nuit à l’offre de soins aux patients en diminuant la productivité des médecins québécois.

L’Obamacare est rempli de promesses. Il s’agit d’une tentative honnête pour plus de justice sociale aux États-Unis. Son application nécessitera une augmentation du nombre de médecins étrangers recrutés, ce qui inclut les Canadiens. De grâce, ne crions pas au loup. N’affirmons pas gratuitement que l’Obamacare causera une saignée dans les effectifs chez les médecins québécois. Notre rémunération est devenue, au fil des ans, l’une des plus compétitives au monde. De plus, historiquement, les francophones ont toujours décidé de rester au Québec plutôt que de déménager, même en échange de bonus monétaires significatifs.

Soyons plutôt fiers de notre système de santé universel, et travaillons à le rendre encore plus universel en permettant aux médecins québécois de travailler à leur plein potentiel.

 

RÉFÉRENCES

1 Derek Lundy, « The Canada-U.S. border », Canadian Geographic, juillet-août 2012.
2 Heather Hiscox,«And the Greatest Canadian of all time is…», The National, CBC, 29 novembre 2004.
3 CTVNews.ca Staff, « Is ‘Obamacare’ like Canada’s health-care system ? ‘Not even close’, critic says », CTVNews, 4 octobre 2013.
4 DanMangan,«Obamacare cost-cutting: CNBC explains»,CNBC, 1er octobre 2013.
5 Sarah Kliff, « Success of health reform hinges on hiring 30,000 primary care doctors by 2015 », Washington Post, 11 février 2012.
6 DavidAdreatta,«Canada has more doctors, making more money than ever », The Globe and Mail, 27 septembre 2013.
7 Tom Blackwell, « Doctor drain turns to gain: Physicians move north », National Post, 9 septembre 2010.
8 Lysiane Gagnon,«Obamacare may lure Quebec MDs »,TheGlobe and Mail, 26 mars 2010.
9 Pamela Fayerman, « The Yankees are coming, the Yankees are coming! Doctors, that is. Five reasons why. », The Vancouver Sun, 12 septembre 2010.
10 «Exode,vous dites?»,Jeanne Émard (blogue), 17novembre 2012.
11 Sophie-Hélène Lebeuf, « Exode des médecins : Gaétan Barrette contredit son chef », Radio-Canada, 29 août 2012.
12 Chantal Girard, « Migrations interprovinciales et internationales », dans Le bilan démographique du Québec 2012, Institut de la statistique du Québec, 2012.

A propos de Simon-Pierre Landry

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Simon-Pierre Landry, MD, CMFC, CMFC-MU, est médecin de famille pratiquant à l’urgence et aux soins intensifs à Sainte-Agathe-des-Monts.

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