La faute à qui ?

« Si l’on voulait établir la responsabilité d’un chirurgien, c’est-à-dire sa faute ou sa négligence, il faudrait démontrer qu’il y a un écart marqué... »

LE DÉCÈS D’UN PATIENT DU CENTRE HOSPITALIER DE ST. MARY : LEÇONS À TIRER

ME CHRISTINE KARK, AVOCATE ET MÉDIATRICE, CK AVOCATS INC.

Le 2 novembre 2015, un patient de 73 ans — un réalisateur et producteur connu au Québec — est décédé à la suite d’une rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale. Les circonstances ayant mené à la mort de ce patient ont été fortement médiatisées. À cet égard, nous précisons que les faits rapportés dans cet article proviennent uniquement des éléments mentionnés par les médias, sans que nous ayons été en mesure de vérifier leur véracité. Ce cas illustre les lacunes importantes du système de santé au Québec et nous invite à réfléchir aux conséquences néfastes que peuvent avoir les décisions prises par des gestionnaires du réseau de la santé sur la population en général.

UN RAPPEL DES FAITS

Dans ce cas-ci, nous savons que le patient s’était présenté à la salle d’urgence du Centre hospitalier de St. Mary pour des douleurs abdominales. Après avoir été vu par le médecin d’urgence, il paraîtrait qu’il a été renvoyé dans la salle d’attente, car ses signes vitaux étaient normaux, mais qu’il a perdu connaissance. Par la suite, un examen radiologique a révélé une rupture d’anévrisme, et le chirurgien de garde, le Dr Carl Emond, appelé à se rendre au chevet du patient, n’a pas tenté d’intervention chirurgicale, car l’hôpital lui avait apparemment retiré les privilèges opératoires pour toute chirurgie vasculaire, qu’elle soit urgente ou non. Le patient a été transporté en ambulance jusqu’au Centre universitaire de santé McGill (CUSM) afin d’y être opéré, mais il est malheureusement décédé avant son arrivée.

Il est outrant que ce patient n’ait pas reçu les soins médicaux requis par son état, peu importe les raisons. La question de savoir si une chirurgie aortique, après une rupture d’anévrisme, aurait pu changer l’issue fatale nous intéresse donc assez peu. Même si les chances étaient minces de sauver la vie de cet homme, ce que nous ignorons, il était en droit — comme tout patient — de recevoir les soins requis par son état de santé, ces soins incluant une chirurgie de l’anévrisme de l’aorte abdominale, de surcroît s’il y a rupture de l’anévrisme.

Une revue des articles parus dans les journaux démontre que l’administration hospitalière et le médecin se rendent mutuellement responsables du fait que le patient n’ait pu être opéré d’urgence au Centre hospitalier de St. Mary. Le chirurgien, le Dr Carl Emond, seul chirurgien vasculaire de cet établissement, a expliqué lors d’une entrevue à un journaliste de The Gazette qu’il s’était vu retirer le droit de pratiquer des chirurgies aortiques à l’été 2015 après avoir effectué ce type de chirurgies vasculaires pendant trente ans.

L’hôpital a rétorqué que le chirurgien aurait pu procéder à cette intervention urgente même si ce type de chirurgie était maintenant référée à d’autres établissements, comme le CUSM et l’Hôpital général juif. Comme l’enquête du coroner est en cours et qu’il nous a été impossible d’obtenir des détails sur les circonstances de cette affaire, incluant les directives que le Centre hospitalier de St. Mary aurait adressées au Dr Emond, nous aborderons ici, de façon générale, les obligations déontologiques des médecins pour les patients qui se présentent en salle d’urgence d’un centre hospitalier.

L’une des questions qui se posent est la suivante : peut-on blâmer un médecin de ne pas avoir opéré un patient si l’hôpital lui a expressément interdit de pratiquer la chirurgie indiquée ? Dans quel délai le chirurgien aurait-il pu avoir accès à une salle d’opération au Centre hospitalier de St. Mary ? Comment aurait agi un médecin prudent et diligent, placé dans les mêmes circonstances?

LA POSITION DE L’HÔPITAL

À la suite d’une réorganisation du réseau de la santé, depuis le 1er avril 2015, le Centre hospitalier de St. Mary fait partie du Centre intégré universitaire de santé et des services sociaux de l’Ouest-de-l’Île de Montréal (CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île de Montréal) et, comme six autres établissements publics de la même région, il ne possède plus son propre conseil d’administration, étant désormais à la merci du CIUSSS. Ce dernier a pour mission de s’assurer de la prestation des soins et des services à la population de son territoire. Dans le cadre de ses fonctions, il veille à l’organisation des services et possède tous les pouvoirs pour conclure des ententes de service avec les autres installations ou partenaires pour parvenir à atteindre ses objectifs. De ce fait, la décision de transférer les patients pour subir des chirurgies vasculaires semble ne pas avoir été prise par la direction locale des services professionnels du St. Mary, mais plutôt par la direction du CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île de Montréal.

Le directeur du CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île de Montréal, Benoit Morin, a indiqué dans une entrevue accordée aux médias que le Dr Emond avait le droit de procéder à une chirurgie urgente, même s’il avait été décidé de confier ce type de chirurgie à d’autres hôpitaux.

La position de la direction du CIUSSS est pour le moins surprenante, car elle contredit les affirmations du Dr Emond selon lesquelles on lui avait interdit de pratiquer toute chirurgie aortique, qu’elle soit urgente ou non. Selon le Dr Emond, puisque l’administration lui avait clairement interdit de faire des chirurgies vasculaires, il ne pouvait manifestement pas les pratiquer. Imaginons seulement les conséquences possibles en cas de complication après une intervention si le Dr Emond n’avait pas respecté cet interdit…

LE DROIT APPLICABLE

Puisque nous disposons de peu d’informations factuelles nous permettant de commenter cette affaire, nous vous ferons ici part de nos réflexions sur ce genre de problématique qui risque de se reproduire à l’avenir, notamment en raison d’importantes compressions budgétaires dans le réseau de la santé et des services sociaux.

Tout d’abord, le médecin a l’obligation de porter secours aux patients et de leur fournir les soins requis par leur état de santé. Tout citoyen a d’ailleurs cette obligation, mais pour le médecin, elle est incluse dans son Code de déontologie. Mais la présente affaire n’est pas si simple. Comment sauver le patient qui subit une rupture de l’anévrisme ? Comment s’assurer qu’il soit opéré le plus rapidement possible ?

Si l’on voulait établir la responsabilité d’un chirurgien, c’est-à-dire sa faute ou sa négligence, il faudrait démontrer qu’il y a un écart marqué entre sa conduite et celle qui aurait été adoptée par un autre chirurgien, prudent et diligent, placé dans les mêmes circonstances et ayant nécessairement les mêmes qualifications. Mais il est difficile de faire cette démonstration en rétrospective, d’autant plus que le médecin fait régulièrement face à des situations où il doit prendre des décisions rapidement et doit parfois exercer son jugement en quelques minutes seulement. Pour être juste avec le médecin, il faut tenir compte de cette réalité.

D’abord, il est clair qu’un médecin qui possède un statut et des privilèges dans un établissement hospitalier veut généralement pratiquer la médecine conformément aux règles ou directives qui proviennent de l’administration. Par contre, en droit disciplinaire, les instances comme les conseils de discipline ont souvent affirmé qu’un médecin ne devra pas suivre aveuglément les règles imposées par l’administration sans se demander si leur respect est susceptible de compromettre les obligations déontologiques et légales qu’il a envers les patients.

Ensuite, ce qui semble simple en théorie ne l’est toutefois pas en pratique. En effet, que faire si le médecin découvre que l’administration veut lui imposer une conduite qui, selon lui, risque de compromettre la qualité des soins à fournir aux patients ou la prise en charge adéquate d’un patient? Faut-il agir selon sa bonne conscience et dans l’intérêt du patient tout en risquant d’être blâmé par l’administration pour le non-respect des règles en vigueur? Personne ne voudrait se retrouver à la place du médecin qui devra, selon la jurisprudence, exercer son jugement au meilleur de ses connaissances et favoriser les intérêts du patient au détriment des règles hospitalières. Mentionnons aussi que les conseils de discipline rappellent régulièrement aux médecins que le Code de déontologie des médecins doit être respecté en tout temps et que les médecins, lorsqu’ils deviennent membres du Collège des médecins du Québec, s’engagent à respecter les règles régissant leur profession.

L’AFFAIRE DE SHAWINIGAN

Parlons maintenant d’un cas similaire qui a fait jurisprudence en 2005, lorsqu’un médecin d’urgence a informé des ambulanciers qui transportaient un patient ayant subi un arrêt cardiorespiratoire que la salle d’urgence de son hôpital était fermée et qu’ils devaient transporter le patient dans un autre établissement.

Le médecin d’urgence a été accusé par le Collège des médecins du Québec d’avoir négligé de porter secours à ce patient qui était en arrêt cardiorespiratoire. Un plan de contingence dans l’établissement hospitalier prévoyait la fermeture totale de la salle d’urgence. L’ambulance

a dû changer de trajet pour se rendre au Centre hospitalier régional de Trois-Rivières et le patient est décédé durant le transport. Le médecin ayant annoncé la fermeture de l’urgence aux ambulanciers a été déclaré coupable de ne pas avoir porté secours au patient qu’il savait en arrêt cardiorespiratoire et le Conseil de discipline lui a imposé une radiation temporaire d’un mois.

Dans cette affaire, le Conseil de discipline a rappelé que le Code de déontologie des médecins doit avoir préséance sur les règles administratives. Dans sa décision, le Conseil de discipline a fait référence à un autre cas disciplinaire dans lequel le médecin a été blâmé pour avoir suivi «aveuglément les règles administratives qui ne peuvent en aucun cas diminuer sa responsabilité en tant que médecin ». Le médecin, dans cet autre cas, avait invoqué en défense qu’il avait agi conformément à une pratique hospitalière qui prévoyait un transfert automatique de patients d’un médecin à l’autre au moment des changements de garde. Selon lui, il n’avait pas « abandonné » le patient, car, de toute façon, une prise en charge automatique était alors garantie par le prochain médecin de garde et ne nécessitait pas de formalités particulières. Cela devait, à son avis, atténuer sa propre responsabilité déontologique à l’égard dudit patient, qui était dans un état instable et sous investigation à la fin du quart de travail du médecin visé par la plainte disciplinaire.

Lumière ambulanceDans les cas de Shawinigan et de St. Mary, les médecins étaient confrontés à une toute autre situation, c’est-à-dire celle d’assurer, dans le premier cas, le traitement adéquat d’un patient en cas de fermeture d’une salle d’urgence et, dans le second cas, d’opérer un patient sans que l’hôpital ait autorisé le type de chirurgie requis. Dans les deux cas, ce sont les décisions de l’administration hospitalière qui sont à l’origine des conséquences néfastes pour les patients et elles ont placé les médecins dans des situations de grande vulnérabilité.

Nous avons commenté le cas de Shawinigan il y a quelques années et nous continuons à penser qu’il s’agit d’une décision injuste pour le médecin qui s’est vu en fait imposer une sanction disciplinaire. Or, que ce serait-il passé si le médecin de Shawinigan avait, malgré tout, accepté de prendre en charge le patient?

Une fermeture de service implique que les ressources médicales ne sont pas nécessairement disponibles. Qu’aurait dû faire le médecin ? Ouvrir la salle d’urgence par sa seule volonté ? Était-ce faisable ? Rien ne nous dit que le patient aurait alors pu recevoir l’ensemble des soins requis par son état. De plus, on peut aussi imaginer que l’hôpital lui aurait imposé des mesures disciplinaires pour le non-respect d’une directive claire.

QU’AURAIT FAIT UN AUTRE CHIRURGIEN DE GARDE ?

Revenons au cas du patient du Centre hospitalier de St. Mary. Tenons pour acquis, aux fins de cet article, que l’administration hospitalière avait effectivement interdit au chirurgien de garde d’effectuer des chirurgies aortiques en lui précisant que tout patient nécessitant une telle opération devait être transféré dans un autre hôpital. L’hôpital peut-il prétendre que sa directive ne visait pas des cas urgents ?

Que feriez-vous si l’hôpital dans lequel vous détenez un statut et des privilèges de pratique vous informait que dorénavant, vous n’étiez plus autorisé à pratiquer certaines chirurgies, comme c’était apparemment le cas pour le chirurgien de St. Mary ? Auriez-vous l’audace d’aller à l’encontre d’une telle directive ? Un chirurgien peut-il opérer un patient, c’est-à-dire avoir accès à une salle d’opération et à un plateau technique et du personnel médical sans le consentement de l’administration ? Peut-on en conclure que le chirurgien n’a pas porté secours au patient ? Quelle serait l’étendue de son obligation de porter secours au patient ? Imaginons aussi la survenance de complications chirurgicales postopératoires. Quelle serait la responsabilité du chirurgien ayant opéré le patient sans avoir reçu l’autorisation de l’hôpital dans ce cas ? Il serait certainement le premier qu’on pointerait du doigt en cas de complications.

Comment ne pas avoir anticipé la présentation de patients souffrant d’anévrisme aortique sans que la chirurgie soit urgente ? Une chirurgie aortique, n’est-elle pas, bien souvent, urgente ? Et comment se fait-il que les gestionnaires n’aient pas précisé que seules les chirurgies aortiques non urgentes, par exemple sans rupture d’anévrisme, devaient être faites ailleurs ? Certains pourront prétendre que cela donne l’impression d’une directive hospitalière peu réfléchie quant à son impact, mais comme nous n’avons pas les détails des éléments entourant cette décision, difficile de la critiquer davantage. Vous voyez que nous avons plus de questions que de réponses. Si ce sujet vous intéresse, nous vous invitons à nous faire parvenir vos réflexions ou encore à écrire à la rédaction.

LE CHIRURGIEN PEUT-IL OPÉRER UN PATIENT SANS L’AUTORISATION DE L’HÔPITAL ?

Nous avons vu qu’un médecin ne pourra pas se cacher derrière les directives d’un hôpital pour être exonéré de ses obligations déontologiques. Mais nous n’en sommes pas là. Tout médecin sait qu’il doit porter secours aux patients en détresse et fournir les traitements requis par leur état de santé. Cela étant dit, dans les cas où le médecin soupçonne qu’un patient mourra sans aucun doute s’il est transporté vers un autre hôpital, il devra par tout moyen tenter de lui sauver la vie, notamment en procédant à une chirurgie urgente si celle-ci est indiquée. Pour ce faire, il va de soi qu’un médecin, œuvrant en milieu hospitalier, doit posséder des privilèges opératoires. Il devient difficile de s’imaginer qu’on peut blâmer un médecin d’avoir omis d’opérer un patient s’il ne possède plus le droit d’opérer au sein d’un établissement.

Système humain

La situation est-elle si différente si le médecin s’est vu retirer le droit d’exécuter certains types de chirurgie et que la chirurgie qu’on lui a interdit de faire est la seule façon de sauver la vie d’un patient ? Que feriez-vous dans de semblables circonstances ? Fallait-il s’attendre à ce que le chirurgien fasse un pas de plus en tentant d’obtenir une autorisation d’urgence d’une personne en autorité comme le directeur des services professionnels ou le chef du département de chirurgie, par exemple, pour lui permettre d’opérer le patient en question en urgence malgré l’existence d’une directive militant en faveur d’un transfert ? Et si le patient avait des chances d’être opéré plus vite ailleurs car la salle d’opération, pour toutes sortes de raisons, n’était pas prête ? Impossible de juger et de tirer des conclusions sans connaître tous les faits.

CONCLUSION

Au bout du compte, la question qui se pose est : qui devrait porter la responsabilité des déficiences de notre système de santé ? Pour le Centre hospitalier de St. Mary, la directive ne venait pas de son établissement et il renvoie plutôt la balle à la réforme du ministre de la Santé Gaétan Barrette, laquelle permettait désormais au CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île de Montréal de modifier la mission des établissements de son territoire, ce que le CIUSSS a d’ailleurs fait en décidant que les chirurgies vasculaires ne seraient plus pratiquées au Centre hospitalier de St. Mary et que les patients devraient plutôt être envoyés vers d’autres centres hospitaliers.

Ce cas nous incite à réfléchir. Il ne faut pas tomber dans le piège de juger cette affaire rétrospectivement. Comme nous l’avons dit auparavant, au quotidien, le médecin n’a pas toujours le loisir de réfléchir longuement avant de prendre une décision quant au traitement d’un patient. Le seul conseil que nous pouvons vous donner ici est de vous interroger, chaque fois, avant d’appliquer une règle ou une directive provenant de l’administration hospitalière si votre application de celle-ci interfère non seulement avec les soins requis par l’état de santé d’un patient, mais qu’elle risque aussi de lui causer un préjudice sérieux. Comme l’a dit le Conseil de discipline dans l’affaire de Shawinigan, les directives hospitalières ne devront pas être suivies « aveuglément ». Difficile de donner d’autres conseils aux médecins avant que les tribunaux civils ou administratifs aient eu l’occasion de se prononcer sur ce genre de problématique.

Avocate en droit médical et médiatrice. Pour lui écrire : ckark@ckavocats.com

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