Pilotes recherchés

La question n’est pas tant de savoir comment mesurer la performance que de savoir pour quelle raison il n’y a pas de culture systématique de mesure de performance dans le domaine de la santé chez nous. Je vous propose d’aborder la question en vous demandant comment les patients, les médecins et les autres professionnels de la santé ainsi que le réseau lui-même pourraient bénéficier de l’instauration d’une culture de performance. Les occasions d’implantation de cette éventuelle culture sont nombreuses tant la situation est vaste et variée.

L’état des lieux

Les Américains abordent la question depuis quelques années déjà sous l’angle du gaspillage : « Pour réduire les coûts dans la santé (1) : un tiers ou plus de ce qui se dépense annuellement aux États-Unis pourrait l’être en pure perte. De combien — et comment — pouvons-nous réduire ce montant ? Voilà la question. » (Traduction libre)

Les auteurs répertorient ce gaspillage selon six catégories, dont quatre s’appliquent à un système de santé public et universel comme le nôtre :

  • les défaillances dans la prestation des soins ;
  • les défaillances dans la coordination des soins ;
  • le surdiagnostic (le surtraitement) ;
  • la complexité administrative.

Je m’intéresse tout particulièrement depuis de nombreuses années à ces défaillances dans les processus de soins et de services, certaines sans conséquences importantes et d’autres, hélas, avec de grands impacts. Un système de santé est un environnement des plus complexes, sinon le plus complexe de tous.

Je vous invite à lire ces quelques extraits d’une entrevue (2) avec James Bagian, ingénieur, anesthésiste, astronaute à la NASA, pilote privé, etc., et maintenant directeur du National Center for Patient Safety du réseau du U.S. Department of Veterans affairs : Risky Business: James Bagian—NASA astronaut turned patient safety expert—on Being Wrong. (Traduction libre)

« Comment se compare le secteur de la santé par rapport à celui de l’ingénierie et de l’aéronautique quand il s’agit de gérer les erreurs humaines ? »

« Défavorablement. L’essentiel de mon expérience antérieure réside dans ce qu’on appelle des industries à haute fiabilité, celles qui évoluent dans des conditions à haut risque, mais qui font pourtant rarement face à des événements malheureux. Les personnes qui y travaillent ont tendance à avoir une perspective systémique. Il n’y a pas vraiment d’intérêt pour ce qu’un individu a fait. Nous voulons plutôt savoir ce qui a conduit à un événement regrettable (accident, incident) et quelles modifications nous devons mettre en place pour réduire la probabilité qu’il ne survienne de nouveau.

Quand je suis arrivé dans le secteur de la santé, je me suis senti dépaysé. C’était : trouvons qui a manqué son coup pour pouvoir le blâmer et le punir  et lui dire pourquoi il est idiot. Pour moi, c’était comme si on ne faisait rien. Quand nous diabolisons la personne liée à un accident, ça nous fait nous sentir meilleurs. C’est comme si on disait : « Nous, nous ne sommes pas stupides, ça ne nous arrivera pas à nous. » Or, en fait, ça peut nous arriver demain matin.

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« Pourquoi croyez-vous que les systèmes de santé ont tant de retard (dans le dossier des erreurs humaines) ? »

« Principalement parce que, dans la santé, il y a des tonnes de variations, tant du point de vue biologique que comportemental, de telle sorte que les médecins sont souvent très sceptiques par rapport à une approche standardisée. Ils croient qu’ils doivent adapter les soins et les services pour chaque individu. Il y a quelque chose de vrai dans cela, mais le sur-mesure devrait être basé sur ce qui aide le patient, non pas sur votre propre préférence. »

D’ailleurs, les Américains décrivent les services de la santé comme une « industrie artisanale » (cottage industry) en ce sens que, si les fondements de la science médicale sont généralement les mêmes d’un milieu à un autre, la transmission des savoirs de pair (patron) à pair (futur médecin) varie énormément d’un milieu à l’autre et d’un individu à l’autre.

Un coup d’œil sur les risques de « défauts » lors de processus

La méthode Six Sigma(3) est un ensemble de méthodes et d’outils visant à améliorer les processus de production(4). L’objectif est de faire en sorte que, au niveau le plus élevé sur une échelle de six grades, 99,999 66 % de toutes les étapes (ou événements) d’un processus soient exemptes de « défauts », soit (3,4) défauts par million d’événements. C’est heureusement la cible atteinte par le secteur de l’aviation civile. Aux fins de simplicité, l’expression « défaut » couvre tant les accidents et les incidents que les erreurs, les omissions, les lacunes, etc. Cela va de l’événement le plus anodin — une mauvaise date pour un rendez-vous de suivi — au plus grave, par exemple une chirurgie orthopédique sur la mauvaise articulation.

Le seul secteur de la santé (volet clinique) qui approche ce niveau est l’anesthésie. Avant les années 1970, le taux de décès en cours d’anesthésie générale était estimé à 357 cas par million d’interventions. À partir des années 1990, ce chiffre est passé à 34 par million d’interventions(5). C’est à l’initiative d’un anesthésiste américain que la situation a été corrigée : standardisation des appareils (certains cadrans de contrôle étaient dans le sens horaire pour une marque et antihoraire pour une autre ; les connecteurs pour les tubulures de différents gaz étaient identiques), liste de contrôle, monitorage, formation, etc.

L’étude qui a eu le plus de répercussions sur la prise de conscience collective des erreurs médicales est celle qui a été publiée par l’Institute of Medicine(6) en 2000 et qui a révélé que les erreurs médicales lors d’une hospitalisation provoquaient la mort de 44 000 à 98 000 personnes aux États-Unis (sur 33,6 millions d’hospitalisations), plus que les accidents d’auto, le cancer du sein ou le VIH. Les erreurs médicamenteuses tuent 7000 Américains chaque année (dans la communauté ou à l’hôpital). Grosso modo, le nombre de défauts dans le secteur de la santé varie de 6200 défauts/million d’événements (Sigma 4) à 308 000/million (Sigma 2)(7).

Je m’arrête là, tant la littérature est riche à cet égard.

Pendant ce temps, au Québec…

Au Québec, l’intervention en matière d’erreurs médicales se limite à un système de déclaration : le registre des incidents et accidents, mis sur pied en 2011. La dernière publication (2016-2017) conclut à une sous-déclaration de la part des établissements. Les équipes locales des Directions de la qualité, de l’évaluation, de la performance et de l’éthique tentent bien sûr de faire le suivi des déclarations et de faire parler les données accessibles pour pointer les potentiels d’amélioration. Un bon début, mais, au bout du compte, il demeure que l’approche est ciblée. Il en émerge que très rarement des idées proactives des équipes professionnelles elles-mêmes. L’approche Lean Healthcare, antérieurement préconisée par le ministre Bolduc, était un autre pas dans la bonne direction. Depuis deux ans environ, des salles de pilotage sont implantées dans les CISSS/CIUSSS et servent, notamment, à suivre certains des processus de l’établissement.

La performance

J’ai retenu deux définitions toutes simples de la performance, que l’on trouve dans le Grand dictionnaire terminologique de l’Office québécois de la langue française :

  • Qualité d’une intervention selon des critères de résultat (Richard Marceau et Francine Sylvain, 2014).
  • Résultat d’une activité à travers laquelle on évalue la maîtrise qu’une personne possède d’un savoir, d’une habileté, d’une compétence ou d’un autre objet d’apprentissage.

Je crois sincèrement, comme je le dis en introduction, que le potentiel d’amélioration des soins et des services est tel dans notre système de soins, que tous peuvent en profiter.
Il s’agit d’une excellente occasion de sortir du climat de morosité et de culpabilité qui s’est abattu sur l’ensemble du réseau, non seulement en prenant le leadership de la gestion de la performance, mais également en démontrant à la population notre souci collectif d’offrir des services de très haute qualité.

Bien que, pour mettre en œuvre un tel mouvement, un individu doive se lancer dans l’aventure — il faut bien un pilote dans l’avion —, la constitution d’une équipe doit se faire pour voler : une équipe variée, de tous les horizons et de toutes les compétences. Je crois également à un système de récompenses pour les améliorations mises en place et les bons résultats : satisfaction professionnelle, acquisition de nouvelles technologies, meilleure organisation du travail, appréciation de la patientèle servie, bonification financière pour les équipes, etc.

Si vous souhaitez démarrer un tel mouvement de mesure de la performance dans votre milieu, je vous suggère quelques questions à vous poser avant de commencer :

  1. À quel problème voulez-vous principalement vous attaquer ? Délais d’accès, manque de continuité, problèmes de coordination, taux de complications, prise en charge déficiente, perte d’information, gaspillage, mauvais résultats, etc. ? Tous les sujets peuvent être mis sur la table : il faut bien commencer quelque part. Mise en garde : n’énoncez pas la solution que vous avez imaginée à ce stade-ci. Il s’agit d’une tendance très forte chez l’humain, mais celle-ci occulte bien souvent le problème qu’on veut régler. Par exemple : « Je veux doter tous les arénas et les centres d’achats d’un moniteur/défibrillateur. » Pourquoi ? « Parce que beaucoup de gens meurent avant de se rendre à l’urgence. » Pourquoi ? « Parce qu’on n’a que quelques minutes pour agir efficacement lors d’un arrêt cardiaque ou d’une arythmie. » Il s’agit d’un exemple simple, mais réel. Le truc est d’utiliser le « pourquoi » autant de fois que nécessaire pour arriver au « quoi ». Habituellement, on y arrive au bout du troisième « pourquoi »…
  2. Pourquoi voulez-vous vous attaquer à ce problème ? Des plaintes, des examens inutiles, de la duplication, des complications, des décès, des insatisfactions — tant chez les patients que chez les soignants. Il est intéressant de documenter le problème à cette étape, car cela servira à donner un sens à ce que vous voulez faire. En effet, il s’agit de votre motivation personnelle. Cette démarche vous permettra de vous engager dans ce projet de mesure et d’amélioration de la qualité. Par la suite, vous serez un interlocuteur crédible pour mobiliser vos collègues, vos partenaires et même vos patients dans ce qui deviendra une démarche d’amélioration continue de la qualité.
  3. Quelle est votre vision du résultat et quels sont les avantages ? En effet, il faut être capable d’énoncer clairement votre vision et de cibler les avantages tant pour vous, pour ceux que vous voulez mobiliser, que pour ceux qui seront touchés par les nouveaux résultats. Voici quelques exemples :a) Vous travaillez dans une urgence à haut débit et vous avez remarqué que des patients ont reçu leur congé alors que des rapports de la lecture de radiologies montrant des anomalies sont produits après leur départ et que le médecin prescripteur n’en prend pas connaissance (pour une foule de raisons). Par conséquent, aucun suivi n’a été programmé. Les conséquences potentielles pour certains patients sont élevées, de même que pour le médecin prescripteur, qui risque de faire l’objet d’une plainte. Vous croyez qu’un mécanisme de vérification systématique pourrait aider tout le monde.b) Vous êtes dans un GMF et vous pressentez que des projets de rémunération à capitation s’en viennent. Vous croyez que ce sera un excellent moyen de mieux suivre vos patients atteints de maladies chroniques à l’aide de votre équipe interdisciplinaire. Vous êtes convaincu que plusieurs améliorations peuvent être apportées à la prestation actuelle des services et que les résultats de santé seront meilleurs pour les patients. Vous croyez aussi que vous pourrez bénéficier des gains d’efficience ainsi générés.c) Vous êtes un médecin spécialiste qui a été engagé pour la prise en charge de patients avec des problèmes métaboliques. Vous avez monté une équipe dévouée qui travaille en interdisciplinarité, et le niveau de satisfaction de votre clientèle est élevé. Cependant, quand vous devez diriger un patient vers un autre service pour un autre problème de santé, il y a un bris dans la chaîne de communication, et il arrive que le patient en revienne avec des recommandations contradictoires et des médicaments qui ne sont pas adéquats par rapport à ceux qu’il prend déjà. Vous croyez qu’il faut étendre le parcours de soins de ces patients aux autres secteurs de votre établissement.
  4. Quelles sont les contraintes et quelles stratégies mettre en place pour les contourner ou parfois… en profiter ? Il ne faut pas oublier les contraintes. Les difficultés rencontrées trouvent la plupart du temps une solution. C’est une occasion d’innover. Comme le disait Einstein, la folie c’est de faire la même chose en espérant obtenir un résultat différent. Les difficultés, c’est le point de départ de l’originalité.
  5. Quel est le plan d’action proposé, quelle est la contribution attendue de chacun ? Voici la phase de mobilisation. Si les premières étapes ont été suivies, les chances de mobiliser sont de loin meilleures que si vous commencez en disant à un collègue : « J’ai besoin de toi pour régler un problème. » Il risque de comprendre qu’il devra en faire plus pour vous aider. Mais en lui faisant ressortir la nature du problème, son importance, les occasions et les contraintes, l’intérêt est alors au rendez-vous. C’est ce qu’on appelle la communication mobi­lisatrice et, la plupart du temps, ça marche !

Lancer un mouvement

Au moment où vous lirez ces lignes, la campagne électorale battra son plein. Selon toute vraisemblance, la santé, et les médecins tout particulièrement, sera un thème majeur abordé par les quatre partis principaux. Observez bien : aucun n’aborde la question de la mesure de la performance.

Alors que la viabilité d’un système de santé public et universel demeure toujours un enjeu en raison du taux de croissance des coûts, je vous suggère d’interpeller non seulement votre député sortant, mais aussi tous les autres candidats pour susciter chez les partis politiques une volonté ferme d’instaurer, dans le réseau de la santé, une culture de la qualité et de la sécurité telle que nous la rencontrons dans le domaine de l’aviation par exemple. Que cesse la recherche de coupables (individus) et commence la chasse aux défauts systémiques. Pourquoi pas un fonds destiné à cette dernière ?

 

Pour joindre Alain Larouche

Précision : Les opinions des auteurs de la section Perspectives ne sont pas des positions officielles du magazine Santé inc., de l’Association médicale canadienne ou de ses filiales.

 

RÉFÉRENCES

  1. Reducing Waste in Health Care. A third or more of what the US spends annually may be wasteful. How much could be pared back—and how—is a key question. Health Policy Brief. (2012, 13 décembre).
  2. Schulz, Kathryn. (2010, 28 juin). Risky Business: James Bagian—NASA astronaut turned patient safety expert—on Being Wrong, Slate.

3      Marque de commerce déposée en 1993 par Motorola.

4      Pour obtenir plus d’information, voir https://en.wikipedia.org/wiki/Six_Sigma

5      L’information santé au quotidien. (2013, mise à jour 19 décembre). Anesthésie générale : la mortalité a chuté de 90 %.

6      Kohn, L. T., Corrigan, J. M. et Donaldson, M. S. (2000). To Err Is Human: Building a Safer Health System, Institute of Medicine, Washington (DC): National Academies Press.

7    Merry, Martin D. et Crago, Michael G. (2001). The past

Publié dans

Alain Larouche

Président, Groupe santé Concerto, expert en organisation des services médicaux et en gestion des maladies chroniques et membre associé du CMDP du CISSS de l’Abitibi-Témiscamingue