Symphonie pour la santé

Les élections approchent à grands pas. Comme chaque fois, les électeurs s’attendent à quelque chose de nouveau qui pourra améliorer leur système de santé. Avec tout le talent et la créativité que le Québec possède, j’ai imaginé une nouvelle orchestration afin d’éviter le plus possible les fausses notes et de laisser place à une prestation d’ensemble harmonieuse dans laquelle chacun respecte sa partition.

Sonate pour grand orchestre

Tout d’abord, histoire de « se faire l’oreille », je crois aux vertus d’un système public et universel malgré toutes les difficultés auxquelles se bute inévitablement un tel système.

Et je crois que le système de santé québécois peut se réinventer pour autant que nos dirigeants fassent preuve d’une audace fondée sur une vision éclairée par les connaissances et les expériences probantes, et que cette vision soit communiquée à l’ensemble de la population.

Si j’étais chef d’un parti politique, j’aurais déjà présenté, durant la campagne électorale, mon adhésion au principe qu’une population en santé est une richesse collective qu’il convient de protéger en priorité, tout comme l’éducation et la culture. Ce faisant, avant tout, j’aurais annoncé mes couleurs : orienter désormais notre régime d’assurance vers la santé plutôt que vers la maladie.

Pourquoi parlons-nous d’assurer la maladie alors que ce que l’on doit viser, c’est le maintien, voire l’amélioration de la santé ? Dans d’autres domaines, on ne parle pas d’assurance incendie ou accident, mais bien d’assurance habitation ou automobile. L’idée ici est simplement de casser le schème de pensée faisant en sorte que nous sommes trop souvent en mode réactif, une fois que la maladie survient, et non en mode proactif pour prévenir celle-ci ou proactif pour agir précocement et collectivement. Éviter que l’état de santé d’un individu ne se détériore ou à tout le moins, l’aider à retrouver sa condition de santé initiale ou maintenir cette dernière dans un état acceptable, devrait être prioritaire.

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J’annoncerais également le style de concert en préparation, soit un énoncé politique selon lequel le modèle d’affaires actuel du système de santé doit être adapté pour répondre au concept d’assurance santé – par la prévention et la gestion des maladies chroniques – dont les premières notes n’ont même pas encore été jouées. Au modèle d’affaires de type diagnostique, prescriptif et curatif dont il faut éliminer le morcellement et le cloisonnement fonctionnel, le ton sera donné : il faut ajouter des instruments pour créer un modèle d’affaires qui vise à favoriser l’adhésion des personnes au maintien de leur santé et l’adhésion des patients à leur plan de soins.

Rapidement, je demanderais à mon premier violon, le ou la ministre de la Santé, de faire une tournée du réseau d’établissements et des autres organisations œuvrant auprès des personnes pour communiquer le concept d’assurance santé et aussi les écouter parler de l’amélioration de leur environnement de travail. Il leur serait indiqué qu’il n’y aurait pas de nouvelles réformes structurelles si ce n’est qu’une adaptation des partitions ministérielles au concept d’assurance santé.

De plus, lors de la formation du conseil des ministres, je confierais à chacun, peu importe son ministère, le mandat spécifique de déposer dans la première année de la formation du gouvernement un projet en provenance de son milieu (ministère, organisation parapublique, etc.) en vue de favoriser le maintien et la valorisation de la santé de la population qu’il sert. La santé du public ne devrait pas être l’apanage d’un ministère de la Santé publique, mais bien de tous les ministères et de toutes les organisations parapubliques. C’est une responsabilité sociale collective.

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Grand orchestrateur recherché

Le style de concert ayant été annoncé, je lancerais une vaste consultation pendant la première année de notre gouvernement avec un mandat clair : décrire le profil d’un grand « orchestrateur » qui veillerait et agirait sur la destinée de l’assurance santé. Cet orchestrateur devrait, avec une logique implacable de travail d’équipe et des tâches soigneusement subdivisées, obtenir le maximum d’efficacité en un délai de temps déterminé pour en arriver à décrire comment le nouveau modèle d’affaires devrait fonctionner. Pour alimenter les discussions, cinq principes directeurs (1) seraient mis de l’avant comme cinq mouvements d’un seul et même concert.

1. Connaître et prendre soin des gens sur une base individuelle

Y a-t-il deux patients identiques ? Bien sûr que non ! Des profils de patients se ressemblent, mais bien des facteurs (2) viennent influencer l’expérience du patient et donc la prise de décision qu’on effectue avec lui. Ces facteurs sont, sans s’y limiter :

  • Le respect des croyances et valeurs par rapport au médicament et au traitement ;
  •  le niveau d’éducation à la santé ;
  • l’établissement d’objectifs personnels ;
  • l’évaluation des barrières personnelles ;
  • l’offre d’outils de motivation et d’autosoin ;
  • l’évaluation en continu.

À mon avis, l’organisation des services de santé doit être imprégnée de la notion du « prendre soin », du caring  comme disent souvent les infirmières, un préalable à la mise en place de parcours santé personnalisés et adaptés. Cette personnalisation des parcours de soins implique un travail en interdisciplinarité et une fonction de coordination très souple et très avancée.

2. Proximité des milieux de soins

Nous privilégions la proximité pour consulter et obtenir nos soins. Il faut donc favoriser une configuration de l’offre des services sur une base géogra­phique qui a un sens pour la population demeurant sur un territoire donné. Bien sûr, la configuration géographique des soins tertiaires sera toujours plus étendue que celle des soins de première ligne. N’oublions jamais cependant que le gros volume d’activité est – et devrait toujours être – justement en première ligne et que son financement adéquat est un préalable à l’amélioration de la santé d’une population. Des choix de rythmes et d’instruments à utiliser seront déterminants pour conserver ici l’harmonie du concert, y compris ceux qui touchent au partage des rôles et des responsabilités des professionnels et des gestionnaires gravitantautour des patients.

3. Instaurer un mode budgétaire à plus long terme

C’est bien connu dans le système de santé : l’allocation budgétaire sur une période aussi courte qu’un an tue dans l’œuf des actions prometteuses et des innovations qui demandent des investissements pour leur démarrage, mais qui ne produiront pas de gains avant le 31 mars de chaque année, date fatidique s’il en est une. On ne conçoit pas un concert pour une seule représentation ! Un horizon budgétaire d’au moins cinq ans serait nécessaire avec la garantie de renouvellement pour un autre horizon de cinq ans si les gains prévus sont au rendez-vous. De la même manière, si les résultats ne sont pas au rendez-vous, il faut éviter d’allouer des budgets historiques simplement parce qu’ils ont déjà été attribués une première fois. Ces résultats doivent être mesurés à l’aide de puissants indicateurs de performance (voir le texte Pilotes recherchés de l’édition juillet-août 2018).

4. Faire des gains en gardant les personnes en santé

Il est bien sûr surprenant de parler de gains quand la principale source de financement est publique. Cependant, l’idée ici est de faire en sorte que notre orchestrateur ait la possibilité de réinvestir les gains qu’il aura générés par la modernisation des processus. Est-il possible de penser qu’il pourrait alors procéder à l’élargissement de sa gamme de services assurés ? Oui, mais si et seulement si l’état de santé de la population qu’il sert s’améliore graduellement. Certains diront que le vieillissement de la population rend cette équation impossible. Je m’insurge contre cette idée que les personnes âgées viendront toutes à l’hôpital parce qu’elles sont vieilles puisque toutes les fonctions de l’État auraient coordonné leurs actions pour la création d’un environnement adapté à la santé de ces personnes, incluant le logement, les loisirs, les finances, etc. Je demanderais spécifiquement au ministre de la Santé de convenir avec son collègue au Travail, à l’Économie et à l’Emploi de s’intéresser à cette nouvelle approche et de s’y associer (voir encadré ci-bas).

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Dans notre système de santé, on quitterait ainsi la logique du financement à l’activité – où il faut être malade pour que les fonds suivent – à une logique de financement sur une base populationnelle et donc selon une logique qu’une personne en santé… coûte tout simplement moins cher. D’ailleurs, en France, le système de financement à l’activité, fort populaire, est en voie d’être abandonné. Il n’y a pas de formule parfaite, mais aux États-Unis, celle du Kaiser Permanente fonctionne, y compris pour ce qui est de la gestion optimale de l’accès, de la qualité et de l’efficacité.

5. Être capable de prendre des décisions porteuses… et les appliquer

La restructuration apportée par la loi 104 en avril 2015 a poussé le balancier à la partie extrême de sa course vers la centralisation. Il faut que les territoires géographiques, avec une logique de planification à long terme, puissent s’exprimer par une prise de décision à leur portée. On ne peut pas demander aux membres d’un orchestre de lire une partition sans âme. Les populations des différentes localités du territoire québécois sont l’âme de ce système de santé. On n’en peut plus de ce style autoritaire et improductif. À ce compte-là, il n’y aurait plus d’orchestre, et que des répétitions des mêmes partitions ad vitam æternam.

Le rêve d’une « Société d’assurance santé du Québec »

Je ne serais pas surpris du tout que la consultation des principaux acteurs investis dans le système débouche sur la proposition de création d’une Société d’assurance santé du Québec, même si bien des arbitrages resteraient à faire. C’est pourquoi il faut un chef d’orchestre visionnaire, d’équipe, mais qui soit ferme.

Cette SASQ, qui aurait pour mission de considérer la santé de la population comme une richesse de la société québécoise, serait une société publique, évidemment, et hautement intégrée et aurait pour mandat :

 

  • d’agir comme un assureur pour prévenir la survenue des risques d’atteinte à la santé ;
  • d’exploiter le réseau d’établissements publics ou convenir d’ententes de partenariats avec ceux-ci selon les cinq principes directeurs énoncés précédemment ;
  • de fixer des objectifs de résultats et de les mesurer régulièrement à l’aide d’indicateurs de performance forts ;
  • de travailler en concertation avec tous les ministères et organisations publiques et parapubliques (touchant directement à la santé ou indirectement) ;
  • de gérer les fonds qui lui sont confiés pour la couverture des services assurés ;
  • de constituer un fonds pour éventualités (par exemple, une grave épidémie) ;
  • de rendre des comptes à l’Assemblée nationale, véritable assureur public en vertu des pouvoirs conférés aux provinces par la Constitution canadienne.

Le conseil d’administration de la SASQ aurait à administrer un budget garanti par le gouvernement pour une première période de cinq ans, renouvelable pour d’autres périodes de cinq ans sur démonstration de l’atteinte des objectifs, et ce, indépendamment de l’agenda électoral.

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La SASQ aurait notamment pour mandat de revoir avec les fédérations médicales les modes de rémunération pour s’assurer de la pleine intégration de l’activité médicale à la mission et au mandat de celle-ci (voir le texte Remettre le compteur à zéro de l’édition mai-juin 2018).

Bien sûr qu’une telle option générerait son lot de résistances, tant de nombreux intérêts seraient touchés. Ce n’est pas une raison pour y renoncer. En ayant une très bonne compréhension du problème qu’on veut régler, en exposant bien la méthode qu’on veut utiliser pour s’y attaquer et, enfin, en expliquant bien à chaque groupe, à chaque individu le rôle qu’il peut y jouer, il est possible d’amorcer un mouvement digne d’une société dans laquelle la santé de la population est au-dessus du reste.

De toute façon, n’est-il pas permis de rêver à une trame musicale nouvelle et plus harmonieuse ?

RÉFÉRENCES

  1. Tirés et adaptés de Christensen, Clayton M., Grossman, Jerome H. et Hwang, Jason. (2009). The Innovator’s Prescription – A Disruptive Solution for Health Care, McGraw-Hill Education.
  2. FRSQ-Chaire sur l’adhésion au traitement – équipes universitaires sur le patient partenaire (OMS).
  3. Le présentéisme est le fait, pour un employé, de se présenter au travail alors que son état de santé compromet sa productivité.
  4. Loi modifiant l’organisation et la gouvernance du réseau de la santé et des services sociaux notamment par l’abolition des agences régionales.

Précision : Les opinions des auteurs de la section Perspectives ne sont pas des positions officielles du magazine Santé inc., de Joule ou de l’Association médicale canadienne.

Pour joindre Alain Larouche, M.D.   

Publié dans

Alain Larouche

Président, Groupe santé Concerto, expert en organisation des services médicaux et en gestion des maladies chroniques et membre associé du CMDP du CISSS de l’Abitibi-Témiscamingue.