L’avenir de la gouvernance

Dans une entrevue récente donnée au quotidien Le Devoir, Philippe Couillard a dit vouloir confier la gestion du réseau de la santé à une société d’État lors d’un deuxième mandat… qui ne s’est finalement pas concrétisé. Le Dr Christian Loubert, anesthésiologue à l’hôpital Maisonneuve-Rosemont, demande au successeur de Philippe Couillard de mettre la table pour la prochaine révolution en santé, qui passe selon lui aussi par la création d’une société administrative de la santé, sorte de « Santé-Québec ». Il a fait cette demande par l’entremise d’une lettre publiée dans La Presse+ en octobre 2018.

santeqc-sabourin_f1-final

« L’idée n’est pas nouvelle, et on la sort régulièrement des boules à mites », ironise le Dr Yves Robert, secrétaire général du Collège des médecins du Québec (CMQ). Le président du CMQ de 1998 à 2010, le Dr Yves Lamontagne, a lui aussi été un ardent défenseur de cette idée. En 2000-2001, Michel Clair, alors président de la Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux et anciennement président du Conseil du Trésor sous René Lévesque, entre autres, en avait traité dans son rapport. En gros, il suggérait que le ministère mette au point les orientations et les changements et qu’il en assure le monitorage, mais sans en faire la gestion quotidienne, travail qui relèverait d’une agence nationale ou d’une société publique.

Beaucoup ont décrit cette Santé-Québec comme plus ou moins calquée sur le modèle d’Hydro-Québec. Pour Philippe Couillard, sa réalisation dépendait du niveau de maturité du réseau. Il entendait par là un nouveau mode de financement des établissements et le déploiement complet des systèmes informatiques, expliquait-il au journaliste du Devoir. Telle que l’imagine Christian Loubert, cette agence Santé-Québec coordonnerait l’ensemble du système de santé et déterminerait les standards relatifs à l’organisation des ressources humaines. Elle s’occuperait de la gestion matérielle et financière, assurerait la coordination interrégionale et interétablissements des services. Le gouvernement et le ministère auraient pour leur part la responsabilité de déterminer les orientations en matière de santé et bien-être, d’exercer les fonctions nationales de santé publique, d’évaluer les résultats obtenus et d’accorder les budgets.

C’est une avenue qui mérite d’être explorée, croit Louis Godin, président de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ). « Je pense que cela permettrait de mieux isoler les objectifs précis à atteindre et d’avoir une gestion moins soumise aux aléas de la politique. » Actuellement, le système de santé est essentiellement en mode réaction aux crises, déplore-t-il. « Avec un organisme parapublic indépendant, nous serions beaucoup moins susceptibles de vivre des choses comme cela », ajoute-t-il.

Même s’il trouve l’idée un peu utopique, Yves Robert estime aussi qu’elle pourrait être explorée, car elle aurait notamment le mérite d’augmenter la reddition de comptes. « Je pense que ce qui manque dans le réseau de la santé, c’est de gérer ce service public avec une mentalité de privé, c’est-à-dire d’être capable d’en avoir pour son argent. Il faut que ce soit efficace et efficient. Si, par exemple, le PDG d’un tel organisme persistait à être mal orienté, vous pourriez le dégommer. » Ce ne serait pas la première agence à gérer d’importants fonds publics. Pensons à la Caisse de dépôt et placement du Québec, à Hydro-Québec ou à la SAAQ. « Hydro-Québec, par exemple, n’est pas beaucoup soumise aux influences d’une campagne électorale ou aux problèmes particuliers dans une quelconque circonscription, et ainsi de suite, poursuit Louis Godin. On s’organise pour donner des services en les donnant de la meilleure façon possible avec les ressources que l’on a, et ça semble avoir fonctionné. »

PAS D’ABANDON DU POLITIQUE

Jadis, pour se faire élire, les hommes et femmes politiques ont promis de l’électricité et des routes dans les coins les plus reculés de la province. Aujourd’hui, ils offrent des médecins à ceux qui n’en ont pas. Ils assurent qu’ils mettront fin aux longues attentes aux urgences et fourniront l’accès à une chirurgie dans un laps de temps décent. Le politique n’est pas sur le point de lâcher la santé, disent les experts, parce que cette dernière sert encore beaucoup à se faire du capital. Depuis vingt ans, les élus jouent avec les structures du système comme si c’était un jeu de LEGO. Et ces différentes réformes ont fait très mal.

C’est ce qu’affirme Christian Loubert à propos d’une réforme précipitée par le calendrier politique. « Elle fait mal aux citoyens, elle fait mal au personnel et, paradoxalement, elle fait mal aussi au parti politique qui l’a instaurée », écrit-il. C’est pourquoi il insiste sur le fait de prendre son temps pour réfléchir et réussir cette « révolution », qu’il souhaite hors des balises électorales et des délais courts. La société d’État qu’il imagine serait partiellement – il insiste sur le mot – protégée de l’intervention et de l’influence constante du politique. Elle jouirait donc d’une plus grande autonomie administrative. Le modèle « Santé-Québec » ne signifie pas pour autant soustraire le système de santé complètement du politique. Pour Paul Lamarche, professeur titulaire au Département de gestion, d’évaluation et de politique de santé à l’Université de Montréal et anciennement sous-ministre associé au MSSS, la santé, ça ne se dépolitise malheureusement pas. « À cause de l’importance qu’elle prend dans la population et aussi longtemps qu’elle conservera cette importance à ses yeux, précise-t-il, la santé fera l’objet d’énormes débats. »

« Le gouvernement ne peut pas imposer ses citoyens sans leur offrir la capacité d’exprimer leurs préférences de façon démocratique, ajoute Damien Contandriopoulos, titulaire de la chaire de recherche Politiques, connaissances et santé (PoCoSa) à l’Université de Victoria, professeur à la Faculté des sciences infirmières de la même université et chercheur régulier à l’Institut de recherche en santé publique de l’Université de Montréal (IRSPUM). Les soins de santé au Québec sont financés sur une base de taxation, et je ne vois pas, sur le plan de la logique politique de représentation, comment on pourrait justifier le fait qu’environ 50 % des taxes et impôts des citoyens seraient donnés en gérance à une entité avec laquelle il n’y a pas de connexion démocratique directe. » Pour lui, il importe que les gens puissent manifester leur insatisfaction et faire pression ultimement sur les députés de l’Assemblée nationale pour qu’à leur tour ils demandent des comptes aux personnes qui commanderaient la nouvelle entité. « Je ne vois pas comment, tout d’un coup, on couperait le lien avec le politique », dit-il.

Il soulève également la question de la représentativité au sein d’un tel organisme parapublic. Selon lui, de gros acteurs comme les fédérations médicales ont actuellement un très large pouvoir sur le médical et sur le système de santé. « Il n’y avait pas vraiment de groupes influents pour empêcher les remaniements de structures successifs (réformes), dit-il, et c’est pourquoi on les a préférés aux autres types de changements. » Mais sur les délicates questions comme la façon d’avoir davantage de santé et moins de gaspillage, ou la façon de répartir l’argent entre les différents services, selon les besoins, ou la façon de rémunérer les médecins, Damien Contandrioupoulos estime que les gouvernements ont souffert de l’influence des groupes les plus puissants. Il se demande si un organisme externe ne pourrait pas équilibrer les forces en présence.

En fait, personne ne conteste le maintien d’un lien avec le politique. « Certains groupes de patients ou de professionnels font aussi de la politique pour influencer les choses, précise Louis Godin. Et honnêtement, compte tenu de l’ampleur et de l’importance du
système de santé dans les préoccupations des Québécois, ce n’est pas sûr qu’on réussirait à sortir la politique du système de santé. Je ne dis pas que c’est infaisable, je dis que ce ne serait pas facile. » Pour lui, il s’agirait probablement de travailler à partir d’objectifs, de cibles et d’indicateurs précis tout en tenant compte de leur faisabilité. «Car c’est facile d’être inflationniste en matière de services de santé ajoute-t-il. Il faudrait réfléchir à ce qu’on peut faire, à ce qu’on veut faire, en tenant compte du fait que ce ne sera jamais à la hauteur complète des attentes. Ça prend quand même une certaine maturité pour être capable de dire : voilà à quoi on s’attend », soutient-il.

Damien Contandriopoulos pense que les débats autour de la manière de répartir l’argent de la santé ne peuvent disparaître. Où doit-il aller ? En curatif, en prévention, en machineries, pour quel type de soins, pour quels patients, pour quels professionnels ? Le consensus n’existe pas. « Sur le fond, ce sont des choix politiques, croit-il. Il y a toujours matière à débattre, on peut toujours défendre le pour et le contre, il y a du bon et du mauvais des deux côtés, il y a des intérêts en jeu et des valeurs. Aucun pays au monde n’a trouvé la recette magique pour résoudre ces questions-là. » Louis Godin ajoute qu’il faudrait s’assurer qu’une telle société d’État, si elle existait, aurait la marge de manœuvre pour satisfaire les besoins locaux, différents d’une région à l’autre. Car si c’est pour transformer un ministère de la Santé actuellement très centralisé et centralisateur en une Santé-Québec de même nature, nous n’aurions pas gagné grand-chose, croit-il. « Il faudrait que le nouveau système ait la souplesse de régionaliser ou de remettre certaines capacités d’organisation au plan local, chose qu’on a complètement perdue au cours des dernières années », dit-il.

Yves Robert le voit d’un autre œil. Seul critère pour l’utilisateur des soins de santé : que ce soit efficace. Comme pour l’électricité, illustre-t-il : que le service soit centralisé ou décentralisé, l’utilisateur ne veut qu’une chose, soit de l’électricité 24 heures par jour. Centralisation ou décentralisation ne sont à ses yeux qu’un moyen, pas une fin. « La seule réforme qui peut finalement donner des résultats est celle qui permettra aux futures réformes de ne pas être appliquées en deux ans, croit Christian Loubert. C’est celle qui permettra de dépolitiser en partie la gestion des soins de santé. Il faut avoir du courage politique pour mettre en œuvre une telle réforme, une telle révolution. »

LA GOUVERNANCE D’UNE ÉVENTUELLE SANTÉ-QUÉBEC

Michel Clair est formel : ce n’est pas compliqué de mettre au monde une Santé-Québec munie des meilleures règles de gouvernance communes aux grandes organisations – objectifs clairs et publics, transparence, indicateurs de résultats reconnus par tous, administrateurs chevronnés indépendants qui rapportent régulièrement leurs activités aux élus.

Dans ce scénario, le ministre de la Santé fixe les grandes orientations en santé et détermine les résultats attendus. Il édicte les profils recherchés pour composer le conseil d’administration : experts en gestion, en professions médicales, en finances publiques, en aspects légaux, en réseau de la santé, etc. « Pas plus de quinze membres, précise Michel Clair. Leur indépendance est essentielle et constitue le premier critère incontournable. »

La « commande politique » adviendrait lors de l’allocation annuelle du budget au CA. Par exemple, augmenter le nombre de places en soins longue durée, négocier avec les omnipraticiens une amélioration de la couverture en région, diminuer les temps d’attente pour les patients autistes, etc. Une fois par année, ou tous les deux ans, le CA rendrait des comptes devant l’Assemblée nationale.

Selon Michel Clair, les fédérations médicales aimeraient beaucoup plus discuter avec des gens expérimentés connaissant bien les enjeux de la santé plutôt qu’avec des politiciens de passage. Et l’intérêt supérieur de la nation devrait être le seul principe directeur.

« Si vous me demandez “Avons-nous des gens suffisamment compétents pour gérer un organisme comme celui-là ?”, la réponse est oui, indique Yves Robert. Je ne suis pas sûr que les ministres de la Santé s’étant succédé depuis quarante ans ont été choisis pour leurs compétences. »

LES RÉFORMES EN SANTÉ DEPUIS 30 ANS

1989 : MARC-YVAN CÔTÉ CRÉE LES RÉGIES RÉGIONALES DANS LE BUT DE DÉCENTRALISER LE RÉSEAU.

1995 : Jean Rochon instaure le virage ambulatoire pour raccourcir les séjours à l’hôpital.

2003 (à partir de) : Philippe Couillard transforme les régies régionales en agences de la santé et des services sociaux et crée les centres de santé et services sociaux.

2008 : Yves Bolduc applique la « méthode Toyota » (lean management), soit une gestion allégée, pour éviter le gaspillage et accroître la productivité.

2012 : Réjean Hébert lance le dossier médical électronique pour faciliter l’administration des soins et diminuer les erreurs.

2014 (à partir de) : Gaétan Barrette abolit les agences de la santé et des services sociaux, fusionne les CSSS, regroupe les établissements publics et les conseils d’administration et crée les CISSS et CIUSSS. Il centralise hautement le réseau.

2018 : Danielle McCann promet de renforcer la première ligne, de décloisonner, de décentraliser le réseau, de revoir le mode de rémunération des médecins.

Publié dans

Guy Sabourin

Guy Sabourin est journaliste et rédacteur pour différents médias et publications.