Rivalité ou collaboration ?

Vues d’un médecin et d’une IPS sur l’interdisciplinarité

Le Dr Frédéric Turgeon est en pratique active depuis 25 ans. Diplômé de l’Université de Montréal, il a choisi la région de l’Abitibi-Témiscamingue parce qu’il y a trouvé une grande latitude pour travailler en équipe interdisciplinaire. Pour lui, penser concurrence est tout simplement contreproductif. C’est aussi la position du Collège québécois des médecins de famille (CQMF), pour qui il assume la présidence depuis mai 2017. Infirmière praticienne spécialisée (IPS) depuis 2009, Christine Laliberté fait partie de la première cuvée d’IPS, qui est d’abord débarquée en CLSC, puis en GMF. Forte de nombreuses expériences, elle propose aujourd’hui d’intensifier la collaboration à l’aide d’un nouveau modèle, instauré par le GMF de la Clinique médicale Saint-Vallier à Québec, en vue d’augmenter la capacité de prise en charge de patients. Toujours en pratique active, elle assume aussi la présidence de l’Association des infirmières praticiennes spécialisées du Québec. Nous les avons interrogés sur leur vision de la collaboration interdisciplinaire entre médecins et IPS.

Croyez-vous que les professionnels de la santé en première ligne travaillent actuellement en interdisciplinarité ?

F.T. (M.D.) : Oui, de plus en plus, et ce, même s’il reste du travail à faire. Les médecins de famille ont besoin d’une équipe interdisciplinaire pour assurer une prise en charge globale des patients. Chacun apporte une expertise pointue qui nous permet de mieux connaître notre population. Il s’agit d’un apport précieux, d’autant que les besoins iront en augmentant compte tenu du vieillissement de la population et de l’augmentation de la complexité des soins, par exemple pour la gestion des maladies chroniques. Dans mon GMF, à Amos, la collaboration est réellement au rendez-vous.
C.L. (IPS) : Oui, mais nous pourrions améliorer cette expérience en maximisant l’utilisation des compétences de chacun des membres de l’équipe tout en demeurant centrés sur les besoins des patients. Il faut prendre le temps d’établir cette collaboration et de réfléchir ensemble à l’amélioration des soins et des services que nous offrons. Par exemple, lorsque mes collègues infirmières et moi avons constaté que nous étions campées dans un rôle minimaliste auprès de clientèles peu vulnérables, j’ai décidé de mettre de l’avant nos compétences dans un modèle de soins logique, innovateur et d’actualité. Éclairés par certains constats, nous avons décidé, médecins partenaires et IPS, d’inverser la pyramide des intervenants. Le résultat est le modèle de la Clinique Archimède, un projet pilote du MSSS dont le principe de base consiste à répondre aux besoins du patient en mobilisant la meilleure ressource au moment opportun.

Quelles sont les approches qui vous semblent gagnantes à ce jour ?

F.T. : Chez nous, la communication est la valeur prioritaire, autant la communication interprofessionnelle et la communication interpersonnelle que la communication avec le CISSS et les autres partenaires du réseau. Nous sommes 22 médecins de famille qui, pour la plupart, exercent également en établissement. Nous travaillons avec une IPS depuis déjà plus de cinq ans. Elle est maintenant bien intégrée dans notre équipe. Nous avons avec nous quatre infirmières cliniciennes de première ligne, deux travailleurs sociaux, un physiothérapeute et un psychologue à mi-temps. Nous avons aussi le soutien d’un pharmacien, qui nous conseille particulièrement en matière de déprescription et de polypharmacie.
Avec 20 689 inscriptions pondérées, nous échangeons nos opinions pour améliorer l’accès, la continuité et la qualité des soins et des services. Concrètement, nous cherchons à évoluer ensemble. C’est pourquoi j’ai choisi d’accompagner notre nouvelle IPS dès le début. Aujourd’hui, trois médecins partenaires travaillent étroitement avec elle et la suivent dans son cheminement. Nous communiquons beaucoup plus que par le passé grâce à l’arrivée des coordonnateurs médicaux locaux dans les CISSS et des agents de développement de la qualité.
C.L. : Je crois que nous avons réussi à mettre au point une approche efficace qui répond bien aux besoins des patients d’aujourd’hui tout en utilisant de manière optimale les compétences des différents intervenants du système de santé. Notre équipe se compose de quatre médecins ETP (équivalents temps plein), quatre IPSPL (IPS de première ligne) et quatre infirmières cliniciennes. Pour nous comparer au modèle GMF actuel, nous sommes à un niveau 2 (9000 inscriptions pondérées) dans lequel l’équipe interdisciplinaire est complète, soit une nutritionniste, un travailleur social, un physiothérapeute, un kinésiologue, un psychologue et un inhalothérapeute. Chaque patient est suivi par l’équipe, mais le cheminement commence par l’infirmière clinicienne, qui le dirige au besoin vers l’IPS, qui peut à son tour l’orienter vers le médecin selon ses besoins. Le GMF offre un service d’accès adapté si bien que des plages de sans rendez-vous sont toujours disponibles. La trajectoire des services a été revue, et c’est la raison de la consultation qui détermine quel intervenant verra le patient. Celui-ci sera libéré sans voir le médecin lorsque ce n’est pas nécessaire.

Quels ont été les facteurs facilitants ?

F.T. : Nous choisissons la personne avant de choisir le professionnel. En d’autres mots, nous misons sur ses qualités et sur sa capacité à innover. Avec notre IPS, nous avons d’abord misé sur les aspects de son offre de services qui représentaient un ajout et une valeur, par exemple en matière d’amélioration des habitudes de vie, de collaboration avec la clinique de diabète, de capacité d’écoute et d’enseignement.
C.L. : Les rencontres statutaires d’équipe et la communication sont pour moi deux importants facteurs de réussite. Il est primordial d’avoir un plan clair et de bien départager les rôles de chacun. Les zones grises sont présentes, et il faut se laisser la place pour exploiter les forces de chacun des intervenants. Ce sont nos forces et non la hiérarchie qui priment tout en demeurant dans le respect de chacun. L’accompagnement de notre CIUSSS est d’autant plus important dans un projet d’une telle envergure.

Quelles sont les principales embûches ?

F.T. : Pour ce qui est des professionnels en général, il n’y a pas d’embûches, mais surtout des défis à relever, notamment dans les régions où il manque de personnel. Il y a aussi la nécessaire adaptation à faire sur le terrain lorsque de nouveaux champs de compétence sont accordés aux IPS. Souvent, leur pratique ne leur a pas encore permis de s’approprier ces compétences, et il faut prendre le temps qu’il faut pour les développer. La plus grande embûche, c’est surtout la centralisation des décisions qui s’est opérée les dernières années ainsi que le manque de reconnaissance de la médecine de famille. Le CQMF a d’ailleurs tenu en novembre dernier un Forum sur la valorisation de notre profession, auquel plusieurs acteurs clés du domaine ont été conviés.
C.L. : Le plus grand défi initial était le recrutement médical en raison du fait que nous sommes dans un secteur hautement défavorisé et où la vulnérabilité sociale est importante. À un certain moment, nous devions assurer 56 heures d’ouverture à six personnes (trois médecins, une IPSPL et deux infirmières cliniciennes). Nous avons mis de l’avant la philosophie du projet Archimède par une collaboration accrue des infirmières praticiennes spécialisées en soins de première ligne, des infirmières et d’autres professionnels de la santé. Nous avons vu le taux d’assiduité grimper de 73 à 80 % à l’intérieur de six mois. Nous savions que le modèle devait être exploré. L’arrivée progressive des ressources a permis de rendre possible l’ouverture de la clinique
68 heures par semaine et de faire augmenter le taux d’assiduité à 86,9 %. Nous avons la satisfaction d’avoir vu arriver deux nouvelles ressources médicales (juillet et septembre 2018) qui nous ont annoncé que le modèle plaît à des collègues, qui aimeraient bien se joindre à l’équipe. Une autre embûche demeure la gestion du changement.
Nous avons élargi les frontières de la pratique clinique, donné la formation complémentaire nécessaire pour la prise en charge optimale de la clientèle et foré la zone d’inconfort aux limites de la nécessité.

Quels sont les outils actuels qui soutiennent cette collaboration ou lui nuisent ?

F.T. : Le partage des notes dans le dossier médical électronique (DMÉ) est un bon début lorsque les professionnels exercent dans les murs des GMF. Cependant, lorsqu’il s’agit de communication d’information avec les professionnels des CLSC, en soins à domicile ou en établissement, nous ne pouvons pas parler de réel partage d’information, sauf en ce qui concerne les données du DSQ. C’est un bon début, mais il faut absolument que le gouvernement construise un réel réseau de communication qui nous permet de suivre le patient, peu importe où il se trouve. Ce n’est pas le cas actuellement, et cela nuit aux capacités d’accroître la collaboration interdisciplinaire.
C.L. : Nous utilisons actuellement un DMÉ commun pour l’ensemble de l’équipe interdisciplinaire. Comme celui-ci n’est pas configuré pour consigner des données selon nos standards de pratique et les feuilles de suivi initialement créées, nous avons dû user de créativité pour trouver un bon moyen de communication. Notre système transforme la zone des antécédents en zone de suivi où tous les membres de l’équipe peuvent voir l’évolution de la condition de santé et les interventions faites pour la personne.

Quels sont les outils manquants ?

F.T. : Il faut ajouter des compétences dans ce domaine des technologies de l’information et permettre pour le moins d’avoir accès à l’information d’un patient quand il se trouve dans une situation où des services urgents sont requis, à proximité et dans un délai raisonnable. Le fameux dossier patient électronique partageable n’est plus un luxe. On ne peut pas bien fonctionner avec des infirmières à domicile en travaillant sur papier. Il faut s’inspirer des expériences d’équipe de suivi intensif à domicile et équiper les professionnels en vue de rendre ce type de services accessible et efficient.
C.L. : Il serait sans doute plus approprié d’avoir accès à des trajectoires de soins informatisées dans lesquelles les activités sont planifiées selon l’état de santé global du patient. On parlerait alors plutôt d’un outil de coordination des soins et d’optimisation des pratiques qui serait un complément au dossier médical électronique.

Qui sont les principaux acteurs du changement ?

F.T. : Je pense que les médecins eux-mêmes devraient militer pour pouvoir avoir accès à des outils qui permettent non seulement de suivre leurs patients, mais aussi d’extraire des données qui visent à mesurer et à évaluer ce que nous faisons ou ne faisons pas. Nous pourrions ainsi y voir plus clair et adapter nos façons de faire en continu, comme le font nos collègues d’autres provinces, comme l’Ontario. Dans un système de santé apprenant, nous devons avoir accès à des indicateurs solides. Par ailleurs, on ne peut pas se limiter à des indicateurs de cibles cliniques ou d’accès calculés en nombre de visites.
C.L. : Pour moi, il n’y a pas de titre qui confère un leadership transformationnel. Est agent de changement celui qui décide d’aller de l’avant et qui se place en mode solution et stratégique. Pour mettre de l’avant Archimède, l’investissement de nombreuses personnes et entités a été nécessaire : non seulement des pionniers IPSPL, des médecins et des infirmières cliniciennes, mais aussi une porte d’entrée conférée par une conseillère et un agent de changement au sein de la Fédération des infirmières du Québec de l’époque, l’appui du MSSS, dont la directrice des soins infirmiers, et le soutien de notre CIUSSS ainsi que certains membres du MSSS.

Quelles sont les tendances d’ailleurs vers lesquelles nous devrions nous tourner pour mieux réussir ?

F.T. : En Suède, par exemple, de nombreux indicateurs ont été mis en place, mais lorsqu’il a été temps d’évaluer le tout, on a déploré l’absence de données sur la décision partagée avec le patient. Les données doivent aussi porter sur les activités de l’équipe interdisciplinaire et sa satisfaction au travail. Bref, la médecine de famille est complexe, et il faut mesurer avec intelligence et une perspective d’amélioration continue.
C.L. : Les contextes sont souvent différents ailleurs. Ici au Québec, il faut continuer à favoriser l’interdisciplinarité et s’ouvrir à une pratique complémentaire sans crainte de se faire voler une partie de soi. Malgré le niveau de formation le plus élevé au Canada, l’infirmière praticienne spécialisée du Québec est la seule à ne pas pouvoir poser de diagnostic alors que cette pratique est intrinsèque à ce rôle et pleinement déployée dans toutes les autres provinces canadiennes et aux États-Unis. Les nouvelles lignes directrices émises par les ordres professionnels restreignent le nouveau Règlement sur les IPS paru et ne tiennent pas compte de la réalité clinique mise en œuvre par les équipes médecins/IPSPL au Québec.

Quel est votre message au nouveau gouvernement élu ?
F.T. : Il faut continuer à avancer de manière structurée avec nos 300 GMF+. C’est un acquis important depuis la commission Clair, qui avait introduit le concept. Le Québec est à l’avant-garde à cet égard, même lorsqu’on se compare aux pays les plus performants dans l’offre de services de première ligne. Il faut absolument que le gouvernement nous donne de grandes orientations centrales, que ce soit par l’intermédiaire d’une société d’État ou d’un ministère. Ce n’est pas la structure qui compte, mais la capacité de laisser l’innovation émerger localement. On s’entend, le top down est un éteignoir. Il faut passer à une dynamique où chaque maillon de la chaîne est responsable et imputable, y compris une autorité régionale ou territoriale dotée d’une capacité réelle de gérer, d’adapter et de rendre des comptes.
C.L. : Il est essentiel de continuer à regarder et à analyser différents modèles de soins de première ligne dans lesquels la collaboration interdisciplinaire est au rendez-vous. Cette piste est gagnante sur tous les fronts : l’accès, la qualité et les coûts. Il ne faut pas céder à la peur du changement, car la population souhaite de meilleurs soins, une meilleure santé, à meilleur coût, comme nous le dit si bien le Institute for Healthcare Improvement aux États-Unis avec son Triple Aim (Better Care, Better Health, Better Cost). Dans ce contexte, il devient impératif que les IPS aient une pratique clinique qui favorise l’accès aux soins. Dans l’intérêt du public, par souci d’efficience et d’accessibilité, les IPS du Québec doivent pouvoir poser un diagnostic dans le but de soutenir leurs choix de traitement. Le nouveau gouvernement trouvera chez nous des partenaires efficaces pour mener à terme ces changements et répondre aux nombreux défis que comporte notre système de santé.

GMF ET APPROCHE PAR RÉSULTATS

Le modèle GMF est-il toujours le bon ?

F.T. : Nous sommes sur la bonne voie, celle de l’intégration pour mieux desservir une population qui compte notamment des personnes vulnérables. Ces gens ont besoin de la contribution coordonnée de plusieurs professionnels. Mais le modèle GMF doit évidemment continuer à évoluer et chercher à profiter, entre autres, des preuves bien décrites dans le modèle du Centre de médecine de famille du Collège des médecins de famille du Canada (CMFC). Si on consulte les différents piliers de ce modèle bien étoffé dans la documentation, on comprendra ainsi l’intérêt de mettre davantage d’énergie dans l’évaluation des besoins spécifiques des communautés que l’on sert ainsi que l’importance de faire l’évaluation de la satisfaction de notre patientèle envers nos services. Tout le volet de l’extraction et de l’analyse des données à des fins d’amélioration continue de la qualité méritera également beaucoup d’attention dans l’évolution de nos GMF.
C.L. : Je crois qu’il faut continuer à explorer ce modèle en cessant de se centrer sur les inscriptions médicales et en se concentrant plutôt sur une prise en charge d’équipe. Il faut faire ressortir l’impact du groupe. Dans le modèle Archimède, un médecin gère un équivalent de 2500 à 3000 patients. Ce chiffre peut faire peur s’il repose sur les épaules d’un seul médecin. Mais c’est une équipe qui assure le suivi et c’est ce qui rend le service accessible et optimal. Des modèles participatifs comme Archimède et SABSA justifient que les études se poursuivent dans une perspective d’optimisation des services et non de concurrence.

Est-ce que l’approche selon les résultats obtenus pour une population serait la voie à emprunter ?

F.T. : Je pense qu’il faut d’abord bien mesurer, c’est-à-dire bien évaluer avec les bons indicateurs. Ensuite, on pourra voir comment on peut soutenir les bonnes pratiques et les bons résultats : par type de patients, par type de pratiques, etc. Dès lors que nous aurons accès à ces données, on pourra penser à des incitatifs pour faire mieux et pour être imputables envers la société. Il faudra aussi voir quelles sont les responsabilités des uns et des autres dans l’atteinte de ces résultats dans un groupe de médecine de famille dans lequel plusieurs contributions sont mises à profit.
C.L. : Les projets en cours avec Archimède prévoient intégrer certains indicateurs en sus de ceux que l’on connaît déjà, par exemple la mesure de l’amélioration de l’état de santé, la qualité des services, l’efficacité des trajectoires et l’autonomie de la clientèle. Il faut aussi continuer à développer l’évaluation en matière de collaboration interprofessionnelle comme l’ont fait les précurseurs du Chronic Care Model. Une première évaluation avait d’ailleurs été faite dans le sud de Lanaudière dans un projet de démonstration en GMF qui intégrait ce modèle et celui du Kaiser Permanente. Des pistes intéressantes avaient été émises en interrogeant différentes facettes de l’approche interdisciplinaire, de l’environnement de travail et de l’expérience du patient.

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Guylaine Chabot

Guylaine Chabot Vice-présidente, Groupe santé Concerto