La game a changé

On traite dans ce numéro d’un sujet qui intéresse généralement de nombreux médecins : la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) et ses nouveaux pouvoirs d’inspection et d’enquête portant, notamment, sur la facturation des actes médicaux.

Le 7 décembre 2016, l’état québécois a adopté et sanctionné le projet de loi 92(1), qui visait, entre autres, à accroître les pouvoirs de la RAMQ pour récupérer d’un professionnel de la santé ou d’un tiers des sommes illégalement perçues d’une personne assurée ou de la RAMQ. Ce projet de loi allait aussi modifier les délais de prescription(2) devant s’appliquer à la RAMQ. Les deux premiers délais de prescription(3) modifiés avaient pour but d’augmenter la période au cours de laquelle la RAMQ pouvait récupérer d’un professionnel de la santé(4) des sommes d’argent reçues à l’encontre de l’une ou l’autre des lois que la RAMQ est chargée d’appliquer. Quant au troisième délai de prescription, établi à un an, il s’applique aux poursuites  pénales intentées en vertu de la Loi sur l’assurance maladie (LAM) ou de la Loi sur l’assurance médicaments.

Le but de cet article est en fait de traiter de l’impact des principaux changements législatifs qui concernent les pratiques de facturation des médecins. Pour ceux qui désirent obtenir des précisions sur les nouveaux pouvoirs de la RAMQ, il suffit de consulter le site Internet de cette dernière, où ils sont assez bien résumés. Les autres parties de cette nouvelle loi, notamment celles qui traitent des pratiques commerciales interdites en matière de médicaments, des activités des pharmacies ou qui visent la protection de l’accès aux services d’inter­ruption de grossesse, ne seront pas abordées dans le présent article.

Les médecins qui me consultent dans ma pratique pour obtenir des conseils à l’égard des problématiques liées à leur facturation expriment fréquemment leurs inquiétudes à propos des nouveaux pouvoirs de la RAMQ, et pour cause : dans certains cas, la RAMQ peut aujourd’hui récupérer d’un professionnel de la santé des honoraires qui lui ont été versés au cours des dix dernières années. Nous verrons qu’auparavant une prescription légale de trois ans(5) s’appliquait à la RAMQ, l’empêchant de revenir davantage en arrière.

Il est certain que le pouvoir de rétroagir de la RAMQ pour récupérer des montants d’un professionnel de la santé, au motif que ce dernier n’était légalement pas en droit de les recevoir, crée un malaise chez bien des médecins. Si ce n’est pas déjà le cas, un médecin devrait suivre sa facturation de près, ne serait-ce que pour s’assurer qu’elle correspond aux critères établis par le manuel de facturation qui s’applique à sa spécialité, lequel est le fruit de négociations avec le gouvernement auxquelles sa fédération a eu l’occasion de participer. Voyons les changements législatifs qui affectent les professionnels de la santé en matière de facturation.

Le pouvoir de la RAMQ de rétroagir

Il faut savoir que la RAMQ, avant ces dernières modifications législatives, pouvait remettre en question la légalité de la facturation du médecin en lui refusant le paiement de services et en procédant à la récupération des sommes qui lui avaient été indûment versées au cours d’une période de trois ans. Avant l’arrivée du projet de loi 92, cette prescription légale s’appliquait à toutes les situations, car la Loi sur l’assurance maladie ne faisait pas de distinction entre les sommes reçues illégalement des personnes assurées et celles reçues de la RAMQ pour des services non fournis, ceux fournis non conformément à l’entente ou encore des services qui étaient plutôt faussement décrits. Pour tous ces cas, le pouvoir de rétroagir afin de récupérer la rémunération versée, par compensation ou autrement, était limité à trois ans(6). Aujourd’hui, ce délai de prescription passe de trois à cinq ans pour des services fournis non conformément à l’entente et à dix ans pour la récupération des montants liés à des services non fournis par le professionnel, faussement décrits ou non assurés(7). Il faut aussi savoir que le délai de prescription est suspendu pour une période d’un an à compter de la notification au professionnel de la santé d’un avis d’enquête de la RAMQ.

Qu’est-ce que cela veut dire pour les professionnels de la santé ? Il semble que le législateur ait trouvé moins important de permettre à la RAMQ de rétroagir lorsque les services ont effectivement été rendus à des personnes assurées, mais que le paiement a été indûment reçu par le professionnel de la santé pour des services fournis non conformément à l’entente. Dans ce cas, la prescription est établie à cinq ans, tandis que pour des services non rendus, faussement décrits ou non assurés, ce délai est doublé.

Il reste à voir s’il y aura des débats portant éventuellement sur la qualification de la question au cœur du litige pour déterminer le délai de prescription applicable.

Si c’est le cas, il reviendra alors au conseil d’arbitrage ou, le cas échéant, aux tribunaux de déterminer si les services devaient être considérés comme « fournis non conformément à l’entente » et devenaient assujettis à une prescription légale de cinq ans ou s’il s’agissait plutôt de services qui n’ont pas été fournis, qui étaient faussement décrits(8) ou qui étaient non assurés, permettant à la RAMQ de réclamer des sommes payées au cours des dix dernières années.

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À mon avis, les nouveaux délais de prescription invitent les professionnels de la santé à faire preuve de prudence. Bien des médecins croient erronément que la réception d’un paiement de la RAMQ équivaut à son approbation des données de facturation reçues de leur part ou de leur agent de facturation. La RAMQ peut en effet réaliser plus tard que votre facturation n’est pas conforme, donc, sur le plan légal, tant et aussi longtemps que les délais de prescription ne sont pas écoulés, une certaine prudence financière s’impose. Autrement dit, il vous faut prévoir les imprévus et vous garder des réserves financières afin de faire face à une éventuelle récupération d’honoraires de la part de la RAMQ.

Comme le professionnel de la santé est légalement responsable de sa facturation envers la RAMQ, même s’il a délégué ce travail à un agent de facturation, le moyen de défense visant à rejeter la faute sur ce dernier n’impressionnera pas la RAMQ.

Il peut évidemment y avoir des cas impliquant une faute professionnelle commise par un agent de facturation, ce qui peut engendrer sa responsabilité civile. À l’exception de ces cas, c’est somme toute assez simple. Si vous avez reçu une rémunération sans y avoir droit, la RAMQ exigera le remboursement. Pour éviter que cela se produise, si vous faites affaire avec un agent de facturation, comme la grande majorité des médecins, assurez-vous de ses qualifications. Également, malgré votre réalité professionnelle, qui est susceptible de rendre cette tâche difficile, pourquoi ne pas prendre le temps de vérifier périodiquement vos états de compte pour vous assurer d’une facturation adéquate ?

En cas de récupération de la RAMQ, il appartiendra au professionnel de la santé qui désire contester une décision de la RAMQ(9) de démontrer que celle-ci est non fondée. Ce renversement du fardeau de preuve existait auparavant.

Le recours à des statistiques pour établir une réclamation

L’une des modifications de la Loi sur l’assurance maladie concerne le droit de la RAMQ de faire la preuve des montants qui lui sont dus par les professionnels de la santé par estimation statistique. L’article 22.2 de cette loi laisse sous-entendre qu’il existe une méthodologie statistique généralement reconnue pour atteindre cet objectif dans ce contexte particulier. Ce qu’il faut comprendre, c’est que la RAMQ s’est vu faciliter le travail, car, au lieu de devoir analyser une parfois grande quantité de données pour établir les montants qu’un médecin peut avoir surfacturés au cours des dernières années, elle pourra légalement avoir recours à une démarche statistique. Cela veut dire que la RAMQ peut se baser sur un échantillon de votre facturation qu’elle sélectionnera elle-même pour établir une réclamation globale contre vous. C’est une nouvelle inquiétante pour les professionnels de la santé pour plusieurs raisons.

Je comprends l’idée derrière cette nouvelle disposition, soit d’alléger le travail de la RAMQ, mais pour un médecin qui fait face à une réclamation de la RAMQ, j’ai toujours considéré qu’il faisait partie de ses droits de savoir, avec exactitude, ce qu’il avait reçu en trop. J’ai contacté monsieur Miguel Chagnon, statisticien professionnel agréé par la Société statistique du Canada et directeur du Service de consultation statistique de l’Université de Montréal, pour avoir son point de vue sur cette nouvelle disposition législative. Il m’a indiqué qu’à sa connaissance, aucune méthodologie précise n’obtenait de consensus scientifique. Il m’a expliqué qu’il existait une littérature scientifique spécifiant différentes méthodes pour sélectionner un échantillon représentatif. Il est possible, avec un tel échantillon, d’estimer ensuite la rémunération attendue d’un médecin, mais avec une certaine marge d’erreur.

Pour monsieur Chagnon, vu la diversité des pratiques médicales, la méthodologie pour sélectionner l’échantillon devra être spécifique à chaque cas. Cette méthodologie devra tenir compte, entre autres, de la période rétrospective de la réclamation, des changements potentiels dans la politique de rémunération, des changements de pratique du médecin et de son environnement, etc.

Il est catégorique lorsqu’il dit que, même en supposant que l’échantillon est repré­sentatif, l’estimation de la rémunération comportera une certaine marge d’erreur. Malheureusement, la loi ne précise aucune marge d’erreur maximale acceptable, et il semble qu’aucune littérature scientifique ne permettra de la définir non plus.

À la lumière des commentaires de monsieur Chagnon, on comprend que la loi aurait dû préciser, afin de ne pas pénaliser injustement les médecins, que la Régie devra utiliser le montant le plus bas inclus dans la marge d’erreur de son estimation pour justifier sa réclamation. Ainsi, la Régie aurait eu avantage à produire des études précises pour justifier ses réclamations. Selon le texte actuel de la loi, la Régie peut justifier une réclamation en se basant sur une estimation imprécise de ce qui lui est dû, ce qui devient potentiellement injuste pour le médecin, qui aura à rembourser plus que le montant réel qui devrait être en litige.

Pourquoi réaliser des études précises si, sans trop d’efforts, on peut procéder à une réclamation ? Notre expert croit que la Régie, en utilisant des études imprécises, ne sera ni pénalisée ni avantagée, en moyenne, sur un grand nombre de réclamations, alors que le médecin, dans une réclamation précise, risquera de subir individuellement une réclamation injustement fondée et trop importante.

La responsabilité des tiers

Maintenant, quiconque s’occupe de la gestion des affaires d’un professionnel de la santé et fait une fausse déclaration à l’occasion d’une demande de paiement à la RAMQ commet une infraction et est passible d’une amende. Ceci n’existait pas auparavant dans la LAM.

Les amendes et les sanctions pécuniaires

Il faut savoir que, en cas d’infraction à la LAM, les amendes varient entre 5000 $ et 50 000 $ pour les professionnels de la santé et les personnes physiques et de 10 000 $ à 150 000 $ pour les personnes morales.

En cas de récidive, les amendes peuvent être doublées. De plus, la RAMQ peut imposer au professionnel de la santé une sanction administrative pécuniaire équivalant à 10 % ou même à 15 % du paiement réclamé lorsque la réclamation est liée à des services non fournis, non fournis par le professionnel lui-même, faussement décrits ou non assurés.

Les délais de contestation

Aujourd’hui, un professionnel de la santé dispose d’un délai de 60 jours pour contester devant la Cour supérieure ou la Cour du Québec, selon le montant en jeu, une réclamation reliée à des services qui n’ont pas été fournis par le professionnel, qu’il n’a pas fournis lui-même, qu’il a faussement décrits ou encore, reliés à des services non assurés, ce qui correspond à des délais de contestation prévus dans d’autres lois(10). Mais attention ! Lorsqu’il y a un différend qui résulte d’une décision liée à des services fournis non conformément à l’entente, un avis de différend doit, comme auparavant, être logé dans les six mois auprès du conseil d’arbitrage. Ce dernier détient l’autorité pour trancher des questions liées à l’application et à l’inter­pré­tation des ententes de facturation.

La RAMQ doit transmettre au professionnel de la santé un préavis d’au moins 30 jours indiquant les actes qui lui sont reprochés et, le cas échéant, la sanction administrative pécuniaire qui pourra lui être imposée ainsi que lui donner la possibilité de présenter ses observations. Lorsque ce délai est expiré, la RAMQ notifie sa décision par écrit au professionnel de la santé et doit la motiver.

Conclusion

Comment éviter des ennuis ? Si vous n’êtes pas en mesure de vous occuper vous-même de votre facturation, assurez-vous de mandater un agent de facturation qualifié pour s’acquitter de cette tâche. Prenez aussi soin de vous assurer que vos relevés d’honoraires, dûment remplis, sont transmis à la RAMQ au plus tard 90 jours après la date où le service a été rendu(11). Ce délai, beaucoup trop court, est de rigueur. Même si la RAMQ possède le pouvoir discrétionnaire de prolonger ce délai, il ne faut pas compter sur sa clémence, car les extensions de délais sont rares et limitées à des situations dans lesquelles le professionnel de la santé a convaincu la RAMQ d’avoir été dans l’impossibilité d’agir plus tôt.

Que faire si la RAMQ vous réclame des sommes sur la base de l’approche statistique ? Vous l’aurez compris : il ne faut pas hésiter à engager un expert-statisticien indépendant afin de vérifier les études réalisées par la RAMQ pour vous assurer que l’échantillon est sélectionné selon une méthode considérée comme acceptable pour votre cas particulier et que la taille de l’échantillon est suffisamment grande pour se rapprocher de l’équivalent des calculs mathématiques précis. Autrement, vous risquez de devoir rembourser de l’argent qui n’appartient pas à la RAMQ !

Pour joindre Me Christine Kark : ckark@ckavocats.com

RÉFÉRENCES

  1.  Loi visant à accroître les pouvoirs de la Régie de l’assurance maladie du Québec, à encadrer les pratiques commerciales en matière de médicaments ainsi qu’à protéger l’accès aux services d’interruption volontaire de grossesse.
  2. La prescription légale est un mode d’acquisition ou d’extinction de droits par le seul écoulement du temps.
  3. Prescriptions légales établies respectivement à 5 et à 10 ans.
  4. Ou d’un dispensateur, d’un fabricant, d’un grossiste ou d’un intermédiaire
  5. L’ancien article 22.2 de la Loi sur l’assurance maladie permettait la rétroaction pendant une période de 36 mois.
  6. On fait référence ici aux manuels de facturation qui s’appliquent aux médecins.
  7. Article 22.2, par.2 de la Loi sur l’assurance maladie.
  8. L’article 22.2 de la Loi sur l’assurance maladie précise, d’une manière inutilement complexe que la prescription de 10 ans s’applique aux « […] services qui n’ont pas été fournis, [que le professionnel] n’a pas fournis lui-même ou qu’il a faussement décrits, ou des services non assurés, des services non considérés comme assurés par règlement ou des services non déterminés comme services assurés par règlement […] ».
  9. Selon la nature de la décision, le conseil d’arbitrage, la Cour supérieure ou la Cour du Québec auront l’autorité pour entendre le litige/différend.
  10. Voir l’article 252 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (décision d’un établissement appelable au Tribunal administratif du Québec).
  11. Article 22.1, par. 2 de la Loi sur l’assurance maladie.
Publié dans

Me Christine Kark

Christine Kark est avocate en droit médical et médiatrice chez CK Avocats inc.