Bombardier et les clémentines

Médecins au spa : quand l’argent public sert à détendre les médecins

Quand le ploutocrate Alain Bellemare, président-directeur général de Bombardier, n’a pas jugé bon de se présenter devant les caméras de télévision pour faire l’annonce du licenciement de 2500 employés québécois, celui-ci s’est fait crucifier par les médias, et avec raison, pour son manque de considération à l’endroit de la population.

Parce qu’en 2016, le gouvernement du Québec investissait 1,3 milliard de fonds publics dans la CSeries de Bombardier. À partir de ce moment-là, le statut de l’entreprise aux yeux de la population a changé. Bien qu’étant une entreprise privée au sens de la loi, un de ses actionnaires presque majoritaires (49 %) était l’ensemble des Québécois, qui était venu à son secours pour lui éviter la faillite.

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Dans une économie de marché capitaliste et libérale, celui qui finance est le propriétaire. Celui qui paie les services est le client. Les médecins québécois, tout comme Bombardier, n’ont pas toujours l’air d’apprécier ces notions économiques fondamentales. Le remboursement par la RAMQ de frais de formation continue liés à un congrès sur la relaxation méditative en est un parfait exemple.

Ainsi, en décembre dernier, les médecins se faisaient à nouveau lapider sur la place publique médiatique. Cette fois, parce que des fonds publics (le remboursement de la RAMQ pour frais de formation continue) avaient servi à financer des séances de spa, un repas de cuisine tonique, et une épluchette « méditative » de clémentines. Pendant le congrès en question, une trentaine de spécialistes et d’omnipraticiens ont participé au Colloque sur le bien-être des médecins au Spa Eastman. Le tout était chapeauté par Médecins francophones du Canada.

Bien sûr, il est possible que les médecins ayant participé au congrès fussent mal à l’aise de réclamer un remboursement partiel de la RAMQ. Mais il existe assez de médecins qui croient que le remboursement est justifié pour que le système et les institutions permettent un tel remboursement.

Une mauvaise solution à un vrai problème

Loin de moi l’intention de minimiser la crise de santé publique que vivent les médecins en ce qui a trait à leur épuisement professionnel. J’écris d’ailleurs souvent sur ce sujet. À titre de simple rappel, une majorité de médecins ressentent des symptômes de fatigue en rapport avec le travail. Ils se suicident aussi de deux à trois fois plus que les gens dans la population en général. Les médecins sont également à haut risque d’abus de stupéfiants et d’alcool, consommation liée le plus souvent à des problèmes d’anxiété. Toute cette fatigue rattachée au travail a des effets concrets sur les patients, puisqu’elle mène à une baisse d’empathie et à une augmentation du risque d’erreurs médicales.

Les médecins forment un ensemble de professionnels immensément performants et compétitifs. L’admission des candidats en médecine et le cheminement afin d’atteindre le statut de M.D. font en sorte qu’il est impossible pour un candidat « sous-performant » — aux yeux de la société — de devenir médecin et de le rester.

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Donc, s’il existe autant de détresse et de problèmes liés à l’anxiété chez les médecins, le problème ne se situe pas sur le plan de la performance de chaque individu ou sur le plan de ses compétences en relaxation. Le problème se situe plutôt dans l’organisation du travail dans le système de santé.

Les solutions à l’épuisement professionnel ne se trouvent pas dans des programmes visant à nous rendre plus résilients individuellement. En fait, ces programmes envoient plutôt un message insidieux : que les médecins épuisés n’ont qu’à se prendre en main et à méditer. (Chers médecins, ajoutez maintenant le yoga à votre horaire déjà surchargé.) Évidemment, les vraies solutions se trouvent plutôt dans la modification d’un système détraqué qui tue à petit feu ses professionnels, et qui n’est pas adapté à la vie contemporaine des humains qui forment le corps médical.

« Follow the Money »

Quand on analyse la situation selon les règles de saine gouvernance en vigueur dans les démocraties libérales, les médecins dont le financement est hors RAMQ peuvent bien faire ce qu’ils veulent. Ils peuvent aller à des congrès aux Bahamas toutes dépenses payées si leurs clients sont prêts à les payer suffisamment pour qu’ils le fassent.

Les médecins rémunérés par la RAMQ, eux, doivent apprendre à jouer selon les règles du financement public. Comme une compagnie privée financée par des fonds publics, les médecins doivent répondre au Trésor public, aux élus et aux médias. Dépendre du financement public a ses avantages, et ses inconvénients.

Certains me répondront que le régime public est un monopole et qu’il n’existe pas réellement de deuxième option pour un grand nombre de médecins. Je répondrai que tous peuvent travailler hors RAMQ s’ils se transforment en réels entrepreneurs se finançant privément, et que la profession médicale, par le truchement du système de formation et le Collège des médecins, est un monopole octroyé par l’État. L’entente « monopolistique » qui lie les médecins à l’État est un jeu qui se joue à deux.

La concurrence à l’intérieur d’un financement public

L’économiste Pierre Fortin — professeur, chroniqueur de L’actualité et aussi conseiller de multiples gouvernements — a déjà dit qu’il situait sa pensée au point d’équilibre entre la compétition et la justice sociale. Brillant économiste et vulgarisateur, celui-ci prône souvent une compétition libéralisée à l’intérieur de modèles publics de dispensation de services. Il préconise la compétition (le libéralisme économique) à l’intérieur de programmes sociaux financés par l’État qui, eux, sont conçus pour atteindre une certaine justice sociale (CPE, assurance maladie publique, pensions publiques, etc.).

Pierre Fortin n’est pas seul à favoriser cette idée. En fait, les meilleurs systèmes de santé du monde (notamment scandinaves) fonctionnent par un financement public, dont les soins sont dispensés par une organisation décentralisée privée ou institutionnelle à but non lucratif. En résumé, les entreprises médicales (médecins, cliniques et hôpitaux) doivent, dans ces pays, se concurrencer pour obtenir les contrats publics, et ainsi obtenir le financement public.

Plus le système de soins est décentralisé vers les paliers régionaux et locaux, plus ce mode de fonctionnement est efficace et productif. Puisque les contrats sont octroyés plus près des besoins des utilisateurs, le système, forcément, y devient plus réactif et acquiert en agilité. Cependant, il y a un autre élément crucial à ne pas oublier dans l’équation : de saines pratiques de gouvernance sont nécessaires afin de prévenir collusion et corruption dans l’attribution des contrats.

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En fait, ces systèmes fonctionnent grossièrement selon les mêmes principes que l’industrie du déneigement de nos routes ou que l’industrie de la construction. La plupart du temps, ça fonctionne très bien, mais rien n’est parfait. Lorsque les principes éthiques de saine gouvernance sont respectés, ces industries produisent des services avec de hauts rendements, et les utilisateurs sont satisfaits des services rendus. Lorsque la gangrène de la corruption et de la collusion s’installe, c’est là que surviennent les problèmes.

À ceux qui prêchent une compétition du « privé » par le biais d’assurances privées pour réellement concurrencer les institutions publiques, je suggère de regarder le système d’éducation québécois, lequel n’est pas du tout un modèle. En fait, le modèle mixte public-privé en éducation au Québec (unique au Canada et relique d’un passé clérical) n’est pas un modèle de saine compétition. Les subventions aux écoles privées viennent causer une ségrégation scolaire malsaine. Il ne s’agit pas de faire la morale — mon fils est inscrit dans une institution privée primaire —, mais un régime mixte public-privé en santé aurait les mêmes effets désastreux qu’en éducation.

Puisqu’on ne vit pas, heureusement, sous la férule d’un dictateur, mais plutôt dans une démocratie avec des droits individuels enchâssés dans une constitution, l’option pour les médecins de pratiquer hors régime public doit demeurer légale. Et c’est au régime public d’être assez efficace et intéressant pour rendre caduque l’option hors RAMQ aux yeux des médecins. Le régime public doit rapidement se moderniser avant que les classes aisées québécoises exigent un traitement préférentiel par le truchement d’un système d’assurances privées. L’émergence de cliniques hors RAMQ dans certaines villes du Québec et le jugement Chaoulli en sont les premiers symptômes.

Des pas dans la bonne direction

Récemment, le Collège des médecins de famille du Canada a cessé de reconnaître les soupers payés par l’entreprise pharmaceutique comme de la formation continue. Il s’agit d’un geste courageux et approprié. Nul ne peut nier que ces soupers sont payés parce que les compagnies pharmaceutiques jugent le rendement du capital investi à la hauteur. Le nier serait faire preuve d’aveuglement volontaire.

Ce genre de position visant une saine gouvernance et des pratiques plus éthiques sera de plus en plus courante afin de rendre claires les règles qui régissent le financement, le rendement du capital investi et les influences dans le système de santé.

Également, le nouveau commissaire à la santé et au bien-être du Québec aura notamment le mandat d’analyser le rendement du capital investi de chaque dollar dépensé dans le système (est-ce que le service donné en vaut le prix ?). Il s’agit d’une autre démarche intéressante qui vise à moderniser le système de santé et qui pourrait déboucher sur de meilleures pratiques en ce qui a trait au financement des services de santé.

Préciser les règles de gouvernance qui nous régissent aidera à redorer l’image du corps médical dans la population. C’est notamment en précisant les règles du jeu que les médecins pourront voir diminuer un peu l’anxiété qui les taraude. Un pas de plus dans la bonne direction, pour redresser un système détraqué… qui oblige certains médecins à pratiquer l’épluchette méditative de clémentines en partie aux frais des contribuables.

Précision : prière de noter que les opinions des auteurs des sections « Perspectives » et « Courrier des lecteurs » ne sont pas des positions officielles du magazine Santé inc. de l’Association médicale canadienne ou de ses filiales. Les propos de ces sections n’engagent donc que la responsabilité de leurs auteurs respectifs.

RÉFÉRENCES

  1. https://www.journaldemontreal.com/2018/12/01/jusqua-800-par-jour-au-spa
  2. https://ici.radio-canada.ca/premiere/emissions/les-grands-entretiens/segments/entrevue/55337/economie-pierre-fortin-entrevue
Publié dans

Simon-Pierre Landry

Simon-Pierre Landry, MD, CMFC, CMFC-MU, est médecin de famille pratiquant à l'urgence et aux soins intensifs à Sainte-Agathe-des-Monts.