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Une bien grosse bouchée

ÉLARGISSEMENT DU CHAMP D’EXERCICE DES IPS : PETIT TEST DE RÉALITÉ

Les nouveaux droits des IPS de poser des diagnostics et de prescrire des traitements sont une très grosse bouchée pour le réseau de la santé québécois. Une bien plus grosse bouchée qu’on l’envisage a priori…

En cette ère de grand changement, je vous invite à jouer le rôle d’un expert qui vient d’être invité par le gouvernement à faire partie d’un groupe chargé de conseiller la ministre de la Justice, responsable de l’application des lois professionnelles, et la ministre de la Santé et des Services sociaux. Le mandat : faire la liste des questions et des sujets découlant de l’annonce conjointe faite le 1er mai dernier par la ministre de la Santé et les présidents des ordres des médecins et des infirmières faisant part qu’on donnait aux infirmières praticiennes spécialisées (IPS) le droit de porter des diagnostics et de prescrire des traitements. Le groupe doit aussi formuler des recommandations, le cas échéant.

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Dans ce groupe, on trouve un médecin de famille, un médecin spécialiste d’un domaine où œuvrent les IPS en deuxième ligne, deux IPS, un gestionnaire du réseau public, un gestionnaire de clinique médicale, un conseiller de la RAMQ, une représentante de l’Ordre des infirmières et infirmiers (OIIQ) et un du Collège des médecins (CMQ) et deux observateurs des ministères concernés. Le tout est présidé par une personne indépendante nommée sur recommandation de l’Office des professions.

L’OIIQ annonce qu’elle a mis sur pied un groupe de travail en vue de proposer à l’Office des professions les modifications législatives à être acheminées au législateur afin de modifier la Loi sur les infirmières et infirmiers qui encadrera désormais le droit d’une IPS de porter un diagnostic ou de prescrire un traitement et non plus en vertu de la Loi médicale, comme c’est le cas actuellement. Le CMQ est en soutien aux travaux, à la demande de l’OIIQ. Sur cette base, le groupe d’experts va dresser une liste des questions qui, de son point de vue, vont surgir conséquemment à ce changement majeur.

LES LOIS QUI DEVRONT ÊTRE MODIFIÉES

La Loi sur les infirmières et infirmiers

La Loi sur les infirmières et infirmiers, il va de soi. Une première question soulevée touche les IPS qui sont des employées du réseau public. Y a-t-il un risque que leur employeur puisse influencer la prise de décision, par exemple pour la prescription d’un traitement particulier ? L’avis du groupe s’arrête rapidement sur le fait que les IPS vont jouir du même privilège, et des obligations, d’indépendance professionnelle que les médecins dans leur prise de décision. L’OIIQ a le pouvoir de s’assurer des compétences de ses membres et du respect des règles liées au droit d’exercer, alors qu’au sein d’un établissement, le conseil des infirmières et infirmiers (CII) doit s’assurer que les soins qui y sont offerts sont sécuritaires et de qualité et en faire rapport au conseil d’administration (CA) de l’établissement.

Les médecins du groupe se demandent si les IPS devraient intégrer le conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) pour ce qui est de la question de l’évaluation de la qualité de l’exercice. Est-ce que le CII devra désormais recevoir et traiter les plaintes envers une IPS comme le CMDP le fait pour un médecin ? Les avis sont partagés là-dessus, et une faible majorité opte pour que ces responsabilités relèvent du CII et qu’un mécanisme de communication soit établi entre le CMDP et le CII sur ces questions.

Le groupe en arrive rapidement au constat que le Code de déontologie des infirmières et infirmiers devra pour sa part établir de nouvelles règles dans ce domaine, notamment celles liées avec l’indépendance professionnelle des IPS. En effet, une IPS du groupe demande si un patient aura la liberté de consulter l’IPS de son choix ou une IPS, plutôt qu’un médecin et vice versa. Est-ce que les obligations liées à l’obtention du consentement du patient pour qu’il soit examiné ou subisse un traitement seront les mêmes que celles des médecins ? Et les responsabilités liées à la prise en charge et au suivi ? Et les obligations au regard de l’indépendance et du désintéressement des IPS, de la publicité et des déclarations publiques, de la tenue des dossiers, etc. ?

Sur ces questions, un consensus est vite établi. Le gouvernement devrait opter pour la cohérence entre les droits et les obligations des médecins et des infirmières puisque le changement majeur auquel on assistera consiste à encadrer le droit de diagnostiquer – et donc d’examiner – et de traiter dans une loi distincte – la Loi sur les infirmières et infirmiers – pour des actes identiques dans des conditions de santé précises.

La Loi sur l’assurance maladie (LAM)

Quand arrive la question de la personne ou entité qui va payer pour les actes diagnostiques et thérapeutiques des IPS, la température de la pièce augmente tellement les options ont des répercussions majeures et imprévues au départ. La première étape des travaux consiste à déterminer si les actes diagnostiques et thérapeutiques des IPS seront considérés comme des services assurés.

Le réflexe premier de plusieurs : la négative. Pourtant, diront les autres, ce qui est déterminant ici n’est pas de savoir qui pose ces actes, mais bien de s’entendre sur ce qui est médicalement requis. En effet, une ambiguïté est soulevée à la lecture de l’article 3 de la LAM, qui décrit quels sont les services assurés. Le paragraphe a) du premier alinéa de l’article 3 de cette loi se lit comme suit : a) tous les services que rendent les médecins et qui sont requis au point de vue médical.

Le débat s’enflamme quand il s’agit de déterminer si les services seront considérés comme assurés parce qu’ils doivent être posés par un médecin ou s’ils le seront parce que médicalement requis et posés par tout professionnel qui en a le droit.

Avant que le groupe statue sur ce sujet, un membre soulève la question découlant de la réponse à la première : mais si les services sont considérés comme assurés par la LAM, seront-ils payés par la RAMQ en vertu d’une entente conclue avec la ministre de la Santé ? Ou seront-ils considérés comme assurés, mais non tarifés ? La question laisse plusieurs membres perplexes tant elle est complexe.

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L’article 19 de la LAM est très clair. Le premier alinéa se lit comme suit (les soulignements sont de moi) : le ministre peut, avec l’approbation du Conseil du trésor, conclure avec les organismes représentatifs de toute catégorie de professionnels de la santé toute entente pour l’application de la présente loi.

Aux experts répondant non, les autres répliquent : mais une IPS employée d’un établissement sera-t-elle rémunérée pour ces actes à même son salaire ? Et si oui, comment expliquer la différence entre ce qui sera payé à un médecin et à une IPS pour le même diagnostic ? Et de continuer avec une autre question : dans le cas d’une IPS qui travaillera dans sa propre clinique, serait-ce à la charge du patient ? Dans ce cas, comment expliquer au patient que c’est gratuit quand il voit un médecin, mais pas quand il voit une IPS pour le même service ?

Oups ! L’enjeu est de taille. Deux hypothèses sont avancées dans de vives discussions : les IPS acceptent d’être moins bien payées, les IPS exigent d’être payées comme les médecins. Dans ce dernier cas, quelques experts soulèvent le point que le payeur pourrait être tenté de ramener à la baisse la rémunération d’un médecin pour un même acte pouvant être posé par une infirmière. Le groupe n’arrive pas à prendre une décision sur cet ensemble de questions et se contente d’exposer les différents scénarios dans son rapport final. Informé de la question, le Conseil du Trésor demande la création d’un autre groupe d’experts sur le sujet, car il sait qu’il va devoir trancher.

Une IPS du groupe amène à la table une question soulevée par un groupe d’IPS-PL désirant ouvrir une clinique IPS dans la communauté. Si les services sont assurés par la LAM, auraient-elles le droit d’être participantes, désengagées ou non participantes au régime ? Sur cette question, le groupe se rallie vite à la position que dans une telle situation la même logique devrait s’appliquer à tout professionnel. L’observateur de la ministre de la Santé fait valoir que celle-ci a affirmé ne pas vouloir favoriser ce type de pratique, mais les membres du groupe rétorquent qu’il faudra alors qu’elle justifie que le principe de liberté d’exercice d’un professionnel ne pourrait s’appliquer aux IPS. Autre débat de société en vue.

La Loi sur les pharmaciens

Un membre du groupe souligne que la Loi sur les pharmaciens prévoit que ceux-ci peuvent prolonger ou ajuster les ordonnances des médecins. En sera-t-il de même pour les ordonnances des IPS ?

Le consensus s’établit rapidement sur cette question puisque les IPS rédigeront des ordonnances de plein droit. Le groupe croit aussi que cela ouvrira les portes à un autre sujet délicat pour les pharmaciens : inclure à leur propre champ d’exercice des droits jusqu’alors réservés aux médecins.

La Loi sur les services de santé et des services sociaux (LSSSS)

Le mot « médecin » apparaît 191 fois dans le texte de la LSSSS. Les discussions se sont prolongées plusieurs heures sur le sujet tant les questions sont multiples : y aura-t-il harmonisation avec les dispositions prévues pour les médecins afin de tenir compte du nouveau champ d’exercice des IPS, par exemple pour les plaintes, l’accès à l’information, la tenue des dossiers, la participation au CMDP, etc. ? Une majorité des membres du groupe sont d’avis que l’élargissement du champ d’exercice des IPS va nécessiter des mécanismes semblables à ceux appliqués aux médecins en ce qui a trait à l’évaluation de la qualité, au maintien des compétences et à la reddition de compte au CA de l’établissement. Et l’autre question qui va surgir est celle de la participation des IPS aux activités du CMDP du fait que médecins et infirmières vont avoir des activités diagnostiques et thérapeutiques en commun. Comme décrit précédemment, le groupe croit que le CII devrait jouer un rôle prépondérant sur ces questions et avoir des liens de communication avec le CMDP pour les questions d’évaluation de l’acte diagnostique et thérapeutique. Le groupe remet son rapport après ce dernier sujet de discussion.

ET AU QUOTIDIEN ?

Je crois que les répercussions les plus importantes vont se manifester en première ligne, notamment pour les maladies chroniques, la santé mentale et les conditions de santé courantes. Médecins de famille et IPS auront à s’asseoir pour revoir ensemble les modes de collaboration et convenir du partage des tâches. En soi, c’est un sujet qui demandera une réflexion en profondeur, car je crois que le nouveau rôle des IPS est un phénomène disruptif – qui a le potentiel de rompre avec le passé en remplaçant un modèle existant par un autre – qui va provoquer, qu’on le veuille ou non, des changements dans la manière dont les médecins de famille offriront leurs services. Je me propose d’en faire un sujet en soi dans une prochaine chronique, en mettant l’accent sur notre capacité à optimiser et à mieux coordonner les soins en équipe. Au bout du compte, je crois que tous en sortiront gagnants, du moins ceux et celles qui ne résisteront pas au changement, et au premier chef le patient.

Ça tombe bien : c’était justement le but premier de cette décision.

Pour écrire à Alain Larouche : alarouche@groupesanteconcerto.com

Précision : prière de noter que les opinions des auteurs des sections « Perspectives » et « Courrier des lecteurs » ne sont pas des positions officielles du magazine Santé inc., de l’Association médicale canadienne ou de ses filiales. Les propos de ces sections n’engagent donc que la responsabilité de leurs auteurs respectifs.

 

Publié dans

Dr Alain Larouche

Président, Groupe santé Concerto, expert en organisation des services médicaux et en gestion des maladies chroniques et membre associé du CMDP du CISSS de l’Abitibi-Témiscamingue.
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