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Dépassement par la droite ?

Je terminais ma dernière chronique(1) en proposant de revenir sur les changements prévisibles dans l’organisation des services de première ligne des médecins de famille et des IPS-PL. Je vous propose donc dans ce numéro-ci de poursuivre la réflexion sur ce que pourraient justement devenir les services médicaux au Québec.

Dans les six privilèges qui sont généralement reconnus dans la littérature et qui font partie du contrat social(2) liant la profession médicale et la société figure notamment le monopole. Ce dernier consiste à accorder à certaines professions le droit exclusif d’exécuter des actes bien définis. Mais ce privilège se trouve de plus en plus remis en question, ne serait-ce qu’en raison de l’acquisition de connaissances et de compétences par d’autres professionnels et par les développements vertigineux de la technologie.

L’annonce faite par le gouvernement au printemps dernier de son intention de modifier la Loi sur les infirmières et les infirmiers afin d’octroyer aux IPS le plein droit de diagnostiquer et de traiter certaines conditions de santé en est une illustration éloquente.

Les monopoles ont une caractéristique paradoxale : ils confortent leurs détenteurs de ne rien changer, ou si peu, du fait qu’ils ont une position dominante dans un domaine particulier. Bien que les comparaisons soient toujours imparfaites, j’aimerais vous rappeler le parcours de la société Eastman Kodak pour illustrer ce propos. Fondée en 1880, elle est vite devenue une géante de la photographie détenant un quasi-monopole jusque dans les années 1990. En 1973, un jeune ingénieur qui y travaillait, Steven Sasson, a inventé le premier appareil photo numérique(3) (noir et blanc, 0,1 mpx). L’ingénieur a donc fait la démonstration de ses découvertes à certains cadres de Kodak, qui n’ont pas su voir leur potentiel, comme l’explique Sasson :

« Ils étaient convaincus que personne ne voudrait jamais regarder ses images sur un écran de téléviseur. La photo existait uniquement sur papier, et ce, depuis plus de 100 ans, personne ne se plaignait des tirages, et ils étaient très peu coûteux… »

Les principales objections venaient de l’équipe marketing, qui y voyait un problème de positionnement. À l’époque, Kodak contrôlait toute la chaîne de production d’une image et tirait des revenus à toutes les étapes.

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La direction avait mené une étude de marché qui révélait que la photo traditionnelle était supérieure à la qualité du numérique à cette époque et était relativement économique. Ils ont donc décidé d’attendre. Lorsqu’ils se sont rendu compte de leur erreur, ils se sont lancés dans le numérique, notamment dans la désastreuse aventure de gravure de photos sur CD. Ils ont déposé leur bilan en 2012 !

Ce parallèle ne m’amène pas pour autant à dire que la médecine de famille fera faillite. Loin de là. Mais elle devra certainement s’adapter au nouveau contexte et en faire une occasion. Nous allons assister à la montée du modèle d’affaires des IPS-PL. Il s’agit de savoir si les médecins de famille adopteront une attitude attentiste ou iront plutôt de l’avant en revisitant leur modus operandi.

La compétition et la définition de la qualité

Un collègue et ami, responsable d’un gros GMF-R, réagissait ainsi à ma chronique sur les IPS : « Tant et aussi longtemps que le patient va avoir le choix entre un médecin et une IPS, il va choisir le médecin. » Cela m’a fait sourire et m’a rappelé l’histoire de Kodak ainsi qu’une lecture(4) sur l’évolution des changements des bases de la compétition portant également sur la définition de la qualité.

De cette lecture, j’ai adapté ici un graphique qui résume simplement le comportement des consommateurs lorsqu’il est question d’acquérir un bien ou d’obtenir un service. Il montre très bien comment une organisation qui occupait le haut du « marché » se voit tout à coup doublée sur sa droite par une autre offre de services qui, au départ, était moins performante ou de moindre qualité, mais plus économique, et avec le temps, plus attrayante.

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Les lignes de couleur illustrent les seuils de performance qui s’améliorent avec le temps. Ce que le consommateur recherche d’abord, c’est l’efficacité, la fonctionnalité et la fiabilité. C’est sa perception de la qualité. Tant et aussi longtemps qu’il a la perception que ces trois caractéristiques sont nécessaires, il est disposé à payer un supplément pour obtenir le service ou le bien en question. C’était le cas des ordinateurs Apple au début comparativement aux produits à l’architecture ouverte propre à IBM. La compétition de ce type (flèche A) se trouve au-dessus de la ligne noire. Mais dès lors que les seuils de performance — pour un produit ou un service donné — dépassent les attentes des consommateurs, ceux-ci se tournent alors vers l’offre de services dont les principales caractéristiques sont la rapidité, la réactivité et la commodité, faisant ainsi concurrence à l’offre initiale. La compétition de ce type (flèche B) se trouve sous la ligne noire. Dans le cas de la micro-informatique, le marché a plutôt basculé vers les Dell et ses semblables.

Qu’est-ce que cela nous enseigne ? Je ne connais pas au Québec d’études ayant porté sur la satisfaction des personnes ayant consulté une IPS-PL, mais j’ai en mémoire des reportages sur l’expérience ontarienne. Les témoignages font ressortir l’approche différente d’une IPS par rapport à celle d’un médecin : le temps consacré à la consultation et le fait qu’un patient puisse aborder plus d’une question qui le préoccupe concernant sa santé lors d’une même rencontre. Un élément de surprise pour ces patients : Pour les besoins que j’éprouvais, la super-infirmière faisait parfaitement l’affaire.

La formation d’un médecin de famille et celle d’une IPS-PL sont différentes, ce qui explique une approche clinique distincte. Ce sont ces approches qui serviront d’étalon de la « performance » de l’un ou de l’autre pour la population et par lesquelles le choix de recourir à l’un ou à l’autre se fera. C’est pourquoi je crois que les médecins de famille devraient miser sur leurs capacités dans le domaine diagnostique et thérapeutique, surtout pour les conditions les plus compliquées ou moins fréquentes. Une mère de famille va consulter une IPS pour son enfant faisant de la fièvre au matin alors qu’un autre consultera son médecin pour des symptômes inquiétants et persistants.

La concurrence, la coopétition ou la coopération

Nous voici donc en présence de deux groupes de professionnels distincts (et d’autres s’en viennent…) qui pourront exercer dans un même champ de compétence. Dans la réflexion qui est en cours, tant chez les médecins de famille que chez les IPS, la question est de savoir quel modèle d’affaires adopter dans de telles circonstances.

Selon moi, adopter un modèle de concurrence serait une perte de temps et d’énergie, car la population va vite faire savoir quelle est sa préférence au moment de consulter pour des conditions de santé courantes ou certaines conditions chroniques. Il va y avoir des gagnants et des perdants.

La coopétition se définit comme une situation où deux ou plusieurs entreprises sont simultanément partenaires dans certains secteurs d’activité et concurrentes dans d’autres secteurs5. Cette approche pourrait être intéressante pour autant que le secteur de concurrence soit restreint et que, dans un tel cas, la participation de l’un puisse aider l’autre à répondre à la demande de services, le cas échéant.

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La coopération me semble la plus adéquate, mais, pour qu’elle fonctionne, des caractéristiques doivent être présentes : un but commun, des valeurs partagées et des droits égaux quant à la prise de décision. C’est un grand pas à franchir pour beaucoup, vous en conviendrez.

La FMOQ a incité ses associations à amorcer une réflexion sur l’avenir de la médecine de famille. Cette démarche arrive à point nommé. Plus que jamais, la médecine de famille doit mieux se définir et préciser la valeur ajoutée et distinctive de son expertise et de ses compétences. Dans la même foulée, il faudrait que le gouvernement prenne position sur les modes de financement des médecins et des IPS-PL et en convienne avec leurs représentants. L’arrivée du paiement à capitation, basé sur la responsabilité de la santé d’une population, viendra forcément changer la donne de la rémunération des uns et des autres. Je vous invite à relire la chronique à ce propos(6).

L’impact des technologies

L’évolution des pratiques professionnelles s’applique également aux médecins. Un phénomène exerce une pression constante sur la façon de rendre des services de santé accessibles : les technologies d’information et de communications et les dispositifs médicaux. On observe un déplacement de l’offre de services des niveaux spécialisés vers des niveaux qui le sont moins grâce à ces technologies. Des exemples ?

Les patients peuvent suivre leur condition de santé à la maison grâce à des dispositifs de plus en plus perfectionnés et à un accès à de l’information de qualité.

Des techniciens peuvent faire des examens dans les endroits éloignés qui sont interprétés à distance ou grâce à des algorithmes d’apprentissage profond – capture d’image avec un otoscope numérique, image couleur en trois dimensions grâce à un scanneur buccal portatif, des analyses des plaies de pied et de leur évolution grâce à la spectrométrie.

Des médecins peuvent converser avec les patients, les suivre et les visualiser en direct – téléconsultation, télésoins.

À cet égard, les médecins de famille auraient-ils intérêt à rehausser leur offre de services en développant des compétences et des habiletés pour être à l’aise dans la prestation de services plus spécialisés tant cliniques que techniques ?

Ce mouvement est tellement fort et rapide que même les médecins spécialistes devront réfléchir à l’évolution de leur pratique. L’interprétation des clichés de la rétine, des images radiologiques et des échographies, les mesures de paramètres physiologiques seront-elles confiées à des machines intelligentes ou à des ressources spécialisées quelque part sur le globe ?

À la maison, on peut traiter des photos, faire des montages graphiques, enregistrer de la musique, imprimer en trois dimensions. Pourquoi le secteur de la santé échapperait-il à de tels mouvements ? Les différentes lois et différents règlements qui encadrent les pratiques sont un frein, mais pour combien de temps encore ?

Bref, la technologie rend accessibles bien des services non seulement d’un point de vue géographique, mais en fait d’expertise également.

Qui dépassera qui ?

La perception populaire est qu’il est difficile d’avoir accès à un médecin de famille et que, lorsqu’on y arrive, les minutes sont comptées et limitées à une seule question. Comme sur la route, quand certains commencent à dépasser par la droite, plusieurs autres suivent… C’est ce qui risque d’arriver dans le domaine de la première ligne en santé, et peut-être même en deuxième ligne.

Le gouvernement Legault n’a pas encore montré de signes évidents de changements pour mieux soutenir la première ligne, outre quelques annonces pour des clientèles ciblées. De ce point de vue, le premier ministre et son conseil sont mieux d’être prêts, car le dépassement par la droite existe également en politique…

Pour écrire à Alain Larouche : alarouche@groupesanteconcerto.com.

Précision : prière de noter que les opinions des auteurs des sections « Perspectives » et « Courrier des lecteurs » ne sont pas des positions officielles du magazine Santé inc., de l’Association médicale canadienne ou de ses filiales. Les propos de ces sections n’engagent donc que la responsabilité de leurs auteurs respectifs.

RÉFÉRENCES

  1. https://santeinc.com/2019/06/une-bien-grosse-bouchee/
  2. Il s’agit d’un concept largement reconnu au Canada et ailleurs dans des systèmes comparables au nôtre.
  3. Extrait d’un court article sur le sujet
  4. Selon Antidote, version 8
Publié dans

Dr Alain Larouche

Président, Groupe santé Concerto, expert en organisation des services médicaux et en gestion des maladies chroniques et membre associé du CMDP du CISSS de l’Abitibi-Témiscamingue.
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