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Le mal mystérieux de la médecine

« Y a-t-il un moment où je n’ai pas pu faire ce que j’aurais dû faire ? », « Combien de fois est-ce arrivé et dans quelles circonstances ? » Ce sont des questions que peuvent se poser les médecins pour déterminer s’ils sont eux-mêmes atteints de souffrance éthique… un mal un peu mystérieux, voire tabou, vécu par des professionnels de la santé dans leur lieu de travail. Car ils sont de plus en plus nombreux à manifester des signes évidents de ce mal professionnel.

Que veut-on exactement dire lorsqu’on parle de souffrance éthique ? Cela peut être l’impression d’avoir à remplir trop de paperasse et de répondre à mille et une demandes bureaucratiques empiétant sur le temps consacré aux patients. Ou de devoir guerroyer pour avoir accès aux ressources et d’avoir l’impression que la productivité et la performance sont les déesses modernes du milieu de la santé, au détriment des patients. Et, surtout, c’est ce sentiment très désarçonnant d’observer un réel fossé entre ce que le contexte de travail permet de faire et ses idéaux professionnels et personnels.

« Ça entraîne une tension, ça entraîne une atteinte à l’image [de soi], ça entraîne des actions dépressives et ça entraîne de la fatigue, parce que les gens “s’hyperactivent” pour ne pas avoir à vivre cette situation-là. Ça va jusqu’à empoisonner la vie en dehors du travail », explique le Dr Michel Vézina, professeur titulaire au Département de médecine sociale et préventive à l’Université Laval.

Le chercheur a longuement étudié la question de la souffrance éthique au cours de sa carrière. Selon lui, l’hyperactivité bien connue des médecins au travail peut parfois venir du désir de se conformer aux demandes, aux exigences et aux attentes de leur profession, et elle peut être une stratégie défensive. « Ça se comprend très bien, parce que le travail, ça développe l’identité de quelqu’un, et on ne peut pas s’identifier à un travail qui est mal fait », dit-il.

Il arrive parfois que des ressources ne soient pas accessibles, comme en région par exemple, ce qui complique l’évaluation, l’analyse et le traitement du patient. Le risque de poursuite incite le médecin à en faire plus pour s’assurer de ne pas faire d’erreurs et de répondre aux attentes. « Si on exécute un travail mal fait, non seulement notre identité en prend un coup, mais en plus on est sujet à des représailles de la part de collègues qui non seulement n’acceptent pas qu’on ne performe pas bien, mais qui ne tolèrent pas non plus qu’il y ait un médecin dans l’équipe de travail qui tourne les coins ronds, alors que souvent, si un médecin bâcle son travail, c’est parce qu’il n’y a que 24 heures dans une journée. Il est surchargé », explique le Dr Vézina.

Il y a donc cette réalité : les médecins doivent assumer l’écart entre les soins qui devraient être offerts et les limites fixées par le manque de ressources. Pour compenser, ils en font plus. La surcharge au travail est d’ailleurs une problématique dominante quand on parle de santé psychologique des médecins. L’épuisement professionnel est l’une des trois causes principales qui ont incité les médecins à aller consulter les médecins-conseils du Programme d’aide aux médecins du Québec (PAMQ), l’année dernière. Selon la directrice générale du PAMQ, la Dre Anne Magnan, dès qu’on creuse pour tenter de cerner l’origine de cet épuisement, la souffrance éthique apparaît comme une source qu’il convient d’examiner de plus près.

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Un problème croissant

Dans son dernier rapport annuel, le PAMQ écrit, en parlant de l’épuisement professionnel, que « l’écart qui se creuse entre les conditions attendues et les conditions réelles de l’exercice de la médecine provoque chez certains une baisse de la satisfaction au travail et une hausse de l’anxiété. Cette situation ambivalente s’exprime par une souffrance éthique, qui peut dériver vers une déshumanisation des relations médecin-patient ».

On ajoute que « le contexte médiatique très spécial qui a entouré les problématiques du système de santé » a un impact sur de nombreux médecins, qui sentent que leur environnement se dégrade, « un autre élément qui contribue au stress ambiant ».

Selon la Dre Magnan, ce phénomène est grandissant depuis quelques années. « L’équipe se réunit chaque année pour faire une réflexion qualitative sur ce qui s’est vécu dans la dernière année. Les médecins-conseils nous ont dit que l’organisation du travail est souvent le motif qui amène à consulter, ce qu’on voyait moins auparavant. »

Cette situation perdure depuis trois ans, mais le PAMQ ne veut pas se risquer à établir un lien de causalité entre l’augmentation des demandes et la réforme majeure du système de la santé et des services sociaux mise en place par l’ex-ministre libéral Gaétan Barrette. « Tout ce que je peux faire, c’est vous faire part de mes observations, sans faire de lien de cause à effet », souligne la Dre Magnan.

Des médecins toujours plus sous pression…

La pression non seulement de l’atteinte de quotas, des limites budgétaires, des patients et de leur famille, mais aussi celle du Collège des médecins du Québec, des autres collègues… Tous ces éléments contribuent à causer de l’insatisfaction au travail.

Une résidente en radiologie avec qui Santé inc. s’est entretenu sous le couvert de l’anonymat raconte vivre « au quotidien » une tension. « En radiologie, souvent, on nous demande de faire des examens qui ne sont pas indiqués. Et nous, on demande de faire un autre examen, par exemple on voudrait faire un scan plutôt qu’une échographie parce qu’on sait qu’à l’échographie on n’aura pas la réponse… Mais les cliniciens vont insister pour qu’on réalise un examen qu’on sait inefficace, alors on se retrouve à faire deux examens », explique-t-elle. À une époque où il est de plus en plus d’actualité de parler de l’importance de prévenir le surdiagnostic et le surtraitement, elle ajoute : « Dans ma spécialité, il faut souvent faire ce que les autres médecins demandent même si on sait très bien que ça ne sert à rien, ce qui est très frustrant. »

La quantité importante de demandes sur lesquelles les radiologistes n’ont pas de contrôle ne plaît pas à tous les professionnels, avance un autre résident en radiologie qui souhaite ne pas révéler son identité.

« Certains le gèrent bien, mais d’autres ont l’impression de devoir tourner les coins ronds pour accomplir tout ce qu’il y a à faire et ils se culpabilisent d’abaisser leurs standards. »

Dans une thèse de doctorat publiée en 2012 à l’Université Laval et intitulée La souffrance éthique des médecins1, Christian Genest s’est penché en profondeur sur la souffrance éthique dans le travail des médecins. Il en a interrogé une vingtaine, dans huit régions du Québec. Il constatait notamment que les docteurs étaient témoins de situations problématiques et inacceptables à leurs yeux. L’accès limité à certaines ressources du système était un thème qui revenait de manière récurrente dans les témoignages.

Christian Genest ne donne plus d’entrevues sur le sujet. Mais dans sa thèse, un médecin désabusé livre le témoignage suivant au chercheur : « J’ai vu combien de fois des gens mourir dans des corridors de façon indigne selon la condition humaine, parce que les administrateurs de l’hôpital ferment des lits pour équilibrer leur budget. Ils ne veulent pas être sous la tutelle du ministre de la Santé. Ils sont de bons administrateurs s’ils équilibrent leur budget. Les patients, c’est un mal nécessaire. » Un autre témoigne qu’il a vu « trop de patients mourir », parce que « la fin de semaine, nous n’avons pas accès au scan, à la résonance magnétique, parce que l’hôpital dit ne pas avoir d’argent pour avoir des techniciens en radiologie, en laboratoire ».
Un autre médecin raconte : « Tu prescris un examen, l’examen n’est pas accessible. Parfois, cela peut entraîner, particulièrement lorsqu’il y a de longs délais d’investigation et parce que le patient n’a pas d’argent pour se payer l’examen, des retards dans le traitement. Cela génère beaucoup d’anxiété chez le patient, puis la maladie peut se détériorer aussi. »

Le chercheur a par ailleurs constaté qu’une règle tacite de non-divulgation et d’omerta plombait la vie des médecins. « Les difficultés personnelles vécues par les médecins sont généralement gardées pour soi », écrit-il. Selon les médecins avec qui il s’est entretenu, « la culture médicale impose en quelque sorte un silence sur toute manifestation de faiblesse. Ainsi, dire que l’on est fatigué, épuisé ou, pis encore, que sa santé mentale ne va pas, cela n’est pas admissible ».

Quand un médecin prend toutefois la peine de contacter le PAMQ à cause d’une trop grande détresse, le médecin-conseil regarde dans l’immédiat avec lui comment donner un sens à ce qui se passe. « Souvent, le médecin doit prendre un temps d’arrêt pour réfléchir sur ses objectifs, ce qu’il veut, où il veut aller… donc, en somme, sur ce qui l’a amené dans cette impasse-là liée à l’organisation, mais aussi sur quoi il a du contrôle, sur quoi il n’en a pas », explique la Dre Magnan.

Mais elle ajoute qu’il faut souvent y aller au cas par cas et qu’il ne s’agit pas d’une solution de médecine préventive.

…et des gestionnaires aussi !

Si des médecins sentent que leur jugement et leur autonomie professionnelle sont heurtés de plein fouet par les limites organisationnelles, des gestionnaires du milieu de la santé vivent eux aussi leur lot de dilemmes éthiques quand vient le temps de prendre des décisions. Le Dr Guy Bisson, médecin et directeur des services professionnels adjoint au CISSS de Chaudière-Appalaches, en a vécu plusieurs.

« Ce n’est pas surprenant de voir qu’il y a un certain nombre de gestionnaires qui sont tombés malades, qui ont quitté, parce que les dilemmes sont tels qu’ils en deviennent malades. Que tu décides ceci ou cela, oui ou non, tu n’es pas correct, et il y a des conséquences qui peuvent être importantes. Certains gestionnaires ne peuvent pas tolérer ce type d’ambiguïté », explique-t-il.

Le Dr Bisson, qui a également travaillé sur la Côte-Nord, explique devoir composer avec des ressources financières de plus en plus limitées, ce qui empêche l’élaboration de services. Là où le bât blesse également, c’est le manque de personnel, tant sur le plan médical que sur celui de certaines spécialités, ainsi que celui du personnel de soutien et des autres professionnels de la santé, comme les infirmières. « Ces deux paramètres sont devenus de plus en plus importants au cours des dernières années, et on doit en tenir compte quand on fait de la gestion », rapporte-t-il.

Les gestionnaires se retrouvent donc entre l’arbre et l’écorce, dans des situations où on leur impose de maintenir à tout prix des services sans que les ressources soient suffisantes. « Il faut déterminer la ligne rouge, donc à partir d’où on va considérer que le service est inadéquat. Il y a un minimum requis pour faire une tâche et, si ce minimum n’est pas atteint, il faut se demander si on cesse la tâche. C’est toujours une décision excessivement difficile parce qu’évidemment, on nous dit qu’on ne peut rien cesser. C’est quelque chose qu’on entend, ça, de façon répétitive : il faut maintenir tous les services », raconte le Dr Bisson.

Des professionnels de la santé peuvent donc en arriver à en faire plus pour garantir un service malgré un manque de ressources. Il y a donc un risque que les patients évoluent dans un environnement moins sécuritaire… Et si les administrateurs prennent la décision d’interrompre un service, les patients, encore là, en vivent les conséquences. « Nous sommes pris dans un dilemme où il n’y a pas de bonne réponse. Si on le fait, ce n’est pas correct, si on ne le fait pas, ce n’est pas correct non plus. On fait face à de la double contrainte et, ça, des contextes de ce type, c’est très difficile à vivre. Les gestionnaires font face à d’énormes difficultés », explique le Dr Bisson.

 

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Inévitables tensions

Les gestionnaires vivent également des tensions avec les médecins, qui veulent donner le meilleur niveau de soin à leurs patients, mais qui doivent composer avec les contraintes de l’établissement. Pour le professeur Andrew Freeman, de la Faculté de médecine de l’Université Laval, la réalité actuelle pour presque tous les professionnels en santé et en services sociaux est de trouver une façon de négocier les limites imposées sur un service. Mais ce n’est pas facile.

« La question est : quelle est la définition collective de qualité de services et quel est le niveau d’autonomie professionnelle nécessaire, essentiel, qui doit accompagner cette définition de la qualité ? On peut déterminer rapidement les limites raisonnables. La difficulté est plus dans les zones grises », analyse-t-il.

Cette tension est normale, dit-il, et tout le monde s’entend pour dire que la notion d’autonomie professionnelle illimitée n’existe pas. Mais en imposant des contrôles excessifs sur la pratique des professionnels, le danger est de jeter le bébé avec l’eau du bain. « Le danger est qu’on perde la valeur du jugement des professionnels. Si on leur dit quoi faire, c’est comme une usine, c’est de la technique. Mais la grande valeur de leur formation professionnelle est la capacité de juger des besoins des individus, qui ne sont pas identiques par définition. Nous avons une grande tension sur ce plan », estime Andrew Freeman.

Le chercheur participe actuellement à des projets de recherche qui étudient la négociation de solutions. « Trouver des solutions, ça ne se fait pas juste entre les différents intervenants au sein d’un même établissement. Ça implique aussi une interaction entre les établissements. C’est complexe, mais c’est là que nous sommes rendus, on n’a pas le choix, le système est en plein là-dedans. Dans la recherche actuelle, il y a une énergie énorme qui est dégagée pour déterminer et mieux comprendre la complexité afin d’en arriver aux solutions », explique-t-il.

Le professeur voit comme source d’inspiration pour le milieu médical un rapport de recherche publié en 20192, dans lequel lui et d’autres chercheurs ont étudié les interventions à mettre en place auprès des travailleurs dans les centres jeunesse pour prévenir les répercussions du travail émotionnellement exigeant. Le Groupe de soutien à l’intervention, notamment constitué d’employés, de représentants syndicaux et de chefs de service, a été mis sur pied au Centre jeunesse Chaudière-Appalaches. Ses membres ont travaillé sur différents projets concrets pour améliorer le soutien social au personnel, offrir un soutien aux intervenants en période de crise ou dégager les éducateurs pour leur permettre de faire leurs tâches. Entre autres projets, un local a été aménagé pour le personnel qui intervient auprès des jeunes, et un programme de « pairs aidants » a été créé.

« Une des leçons fondamentales qui peut être tirée de cette recherche est, certainement, la force du partenariat », concluent les auteurs du rapport. Cela dit, « une telle avenue nécessite un niveau de collaboration très élevé des différentes parties et une ouverture à un partage du leadership, ce qui ne fait pas partie, d’emblée, de la culture des organisations », ajoutent-ils.

Pour le Dr Guy Bisson, c’est dans le modèle de cogestion qu’on peut arriver à régler la tension entre les établissements et les équipes médicales. « Le médecin doit accepter les limites : il travaille dans un établissement dont il n’est pas le propriétaire. Le gestionnaire est une des parties prenantes pour donner les soins et les services. Ce type de décisions là doit se faire en cogestion clinico-administrative et médicale. »

Selon lui, il est impératif de ne pas s’isoler. Il faut plutôt s’élever au-dessus de la mêlée et travailler en collaboration afin d’atteindre un consensus, en faisant valoir ses arguments aux gens assis autour de la table, plutôt qu’en s’enfermant dans ce qu’on considère comme la vérité, mais qui est la sienne seulement.

DES CARRIÈRES ÉMOTIONNELLEMENT EXIGEANTES

La détresse et la frustration qui accompagnent l’incapacité de donner la qualité de service voulue sont particulièrement vives chez beaucoup de professionnels du réseau de la santé et des services sociaux. C’est que leur travail implique de venir en aide à des personnes dont ils sont témoins de la souffrance, parfois même de la mort.

Dans un rapport3 inspiré de la recherche d’Andrew Freeman et de ses collègues sur les centres jeunesse, on mentionne que les travailleurs qui exercent des métiers impliquant de la relation d’aide sont plus à risque d’être exposés à ce qu’on nomme le travail émotionnellement exigeant.

« Le travail émotionnellement exigeant (TÉE) est caractérisé par la présence d’une demande émotionnelle élevée, en grande partie attribuable au manque de ressources nécessaires pour gérer cette demande », écrit-on.

La nature même du travail auprès d’une clientèle fragilisée peut amplifier la charge émotive, tout comme les conditions d’exercice du travail, qui peuvent être contraignantes et qui donnent un sentiment de travail non accompli.

Dans un article publié en 2011 intitulé L’organisation du travail et la santé mentale des personnes engagées dans un travail émotionnellement exigeant4, les  chercheurs Michel Vézina et Louise Saint-Arnaud mettent en lumière l’importance de l’autonomie au travail sur la santé mentale des professionnels. Leurs résultats démontrent que la détresse psychologique et les symptômes dépressifs élevés diminuent de moitié lorsqu’un travail demandant émotionnellement s’accompagne d’un bon niveau de latitude décisionnelle et de soutien social au travail.

« Il existe toujours un décalage entre le travail prescrit par la hiérarchie et la situation réelle de travail », écrivent les deux chercheurs. En parlant des organisations de travail rigides qui imposent une division poussée des tâches et une standardisation excessive, ils décrivent des milieux où « les initiatives et la créativité individuelle sont vues comme des dérogations aux règles prescrites ou sont considérées comme des signes de délinquance ou d’incompétence ». Ils ajoutent : « De tels jugements ne sont pas sans porter atteinte à l’équilibre psychique du sujet, de même qu’à son rapport au réel et à la construction de son identité. La préservation de l’équilibre psychique doit en effet beaucoup à la relative souplesse des organisations de travail. »

Pour joindre Anne-Marie Provost : annemarie.provost137@gmail.com

RÉFÉRENCES

  1. Christian Genest, La souffrance éthique dans le travail des médecins.
  2. Une démarche paritaire de prévention pour contrer les effets du travail émotionnellement exigeant dans les centres jeunesse.
  3. Symposium sur le travail émotionnellement exigeant : enjeux et pistes de solution pour les intervenants du réseau de la santé et des services sociaux
  4. L’organisation du travail et la santé mentale des personnes engagées dans un travail émotionnellement exigeant

 

 

Publié dans

Anne-Marie Provost

Anne-Marie Provost est journaliste à la pige et journaliste-recherchiste pour différentes émissions à la radio d'ICI Radio-Canada Première.
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