Skip to content

Un régime no-fault est-il souhaitable en 2020 ?

À la suite d’une série de reportages dans les journaux sur des accidents ou des incidents survenus dans des CHSLD, la question de l’instauration d’un régime d’indemnisation sans égard à la faute ou à la responsabilité (RISEFR), communément appelé no-fault, s’est invitée dans le débat comme en font foi les propos du premier ministre dans un reportage de La Presse. Le Collège des médecins, quant à lui, après vérification auprès de son porte-parole officiel, n’a pas pris position à cet égard, contrairement à ce qui a été véhiculé dans les médias.

Avant de nous aventurer dans les enjeux liés à ce type de régimes, parlons avant tout du problème, car une question fondamentale se pose d’emblée : est-il plus important de s’attaquer aux causes qui mènent aux accidents et aux incidents évitables ou plutôt à leurs conséquences, parfois létales ?

Dans ce domaine, le choix des mots est important et peut porter à conséquence. Aux États-Unis, l’expression « erreur médicale » est largement employée. Au Québec, on préfère utiliser les termes accident (qui touche le patient) et incident (qui ne touche pas le patient – near miss ou « passer proche »). Personnellement, je préfère l’orientation québécoise du simple fait qu’un accident ou un incident peut être le résultat ou d’une erreur, ou d’une négligence ou encore d’une incompétence ou d’une omission. Dans chacun des cas, ce n’est pas le même mécanisme qui est en jeu. L’expression « erreur médicale » peut laisser l’impression qu’il s’agit d’une erreur du médecin, alors que, très souvent, il s’agit du résultat d’un ensemble de processus présentant des lacunes. Ce sujet mériterait une chronique à lui seul. Dans cette chronique-ci, je m’attarderai aux accidents causant une lésion temporaire ou permanente (ACL), car il demeure primordial de se pencher sur cet enjeu à l’heure où le gouvernement Legault parle de possiblement instaurer un RISEFR.

nofault-larouche-f2

Toutefois, permettez-moi avant tout un aparté : le secteur de la santé est le plus complexe. La démarche pour en arriver à un diagnostic et trouver le bon traitement, quand il y en a un, varie selon qu’elle relève de la précision (tel biomarqueur est typique), de l’empirisme (ça ressemble à telle maladie et cela réagit habituellement à tel traitement) ou de l’intuition (ça me fait penser à telle maladie, on va essayer tel traitement et on verra). Nonobstant cela, ce secteur de services est parmi les moins performants de la société civile pour ce qui est de la qualité lorsqu’on le compare aux autres grands secteurs que sont par exemple l’aviation, le réseau bancaire, l’industrie automobile, etc. J’ai déjà emprunté dans une chronique une expression américaine décrivant les systèmes de santé : « a cottage industry », une industrie artisanale ! Les variations observées d’un milieu à l’autre dans la formation ou l’application d’un même processus expliquent bien des défauts ou des lacunes. Motorola a lancé, il y a plusieurs décennies, une science portant sur la qualité totale qui a donné, notamment une échelle (l’échelle 6-Sigma) pour mesurer le nombre de défauts par million d’événements (DPMO ou defects per million opportunities). Le Sigma 1 équivaut à 691 462 défauts et le Sigma 6 à 3,4 défauts. Le secteur de la santé1, lui, oscille entre le niveau 2 (DPMO à 308 538) et 4 (DPMO à 6210). Quelques secteurs sont plus performants, telle l’anesthésie, presque à Sigma 6.

Un problème, les erreurs médicales?

Quels sont les résultats en ce qui concerne les ACL ? Les Américains ont beaucoup documenté les décès attribuables à ce qu’ils appellent des « erreurs médicales ». L’Institute of Medicine a publié un important rapport2, en novembre 1999, intitulé To Err is Human. On y apprenait que le même système capable d’accomplir des miracles techniques était responsable annuellement de la mort de 44  000 à 98  000 personnes dans les hôpitaux en raison d’erreurs médicales. Selon ce rapport, le système de soins lui-même se retrouve entre la cinquième et la neuvième position des causes de décès aux États-Unis. En 2010, Daniel R. Levinson, inspecteur général du Department of Health and Human Services (États-Unis), signait un rapport estimant que le chiffre pouvait atteindre jusqu’à 180 000 personnes3 annuellement. En 2013, John James, Ph. D., toxicologue à la NASA, signait un rapport4 indiquant que le nombre de morts se chiffrerait plutôt entre 210  000 et 440  000 par année. Enfin, une analyse5 publiée dans le British Medical Journal signée par le Dr Martin Makary, chirurgien et professeur à l’université John Hopkins, en arrive à un chiffre de 250 000, personnes faisant de cette cause la 3e en importance pour les décès aux États-Unis. En présumant qu’on n’est ni meilleurs ni pires que les Américains, on peut penser que c’est aussi un problème au Québec.

Si on réfléchit à un régime d’indemnisation quelconque, il faudra dans ce cas prévoir une grosse enveloppe budgétaire : une règle de trois appliquée aux données américaines donnerait environ 1000 à 11 000 décès par année au Québec.

Le Québec est la seule province canadienne où la divulgation des incidents et des accidents dans le réseau de la santé est obligatoire. Chaque établissement a mis en place une structure de gestion des risques instituée par la loi. Les rapports de chaque événement sont compilés dans un registre national qui fait l’objet d’un rapport annuel6 publié… en décembre. On y apprend qu’entre le 1er avril 2017 et le 31 mars 2018, 513 357 événements indésirables ont été déclarés au Québec, dont 85 % sont des accidents. Premier constat personnel : les incidents sont nettement sous-déclarés. Parmi les accidents déclarés, 421 personnes en sont mortes, dont 62 % en raison d’une chute. Par conséquent, on n’est pas surpris d’apprendre que 69 % de ces décès surviennent chez des personnes âgées de 75 ans ou plus. Je crois par contre que les cas de décès liés aux accidents sont sous-déclarés, et ce, pour toutes sortes de raisons…

No-fault: paramètres potentiels et questions à se poser

Une formule toute simple préside les discussions dans le domaine de l’assurance : les primes (P) à payer égalent le montant des réclamations (R) plus les frais d’administration du régime (A) [P=R+A]. Cette formule va nous aider à y voir plus clair sur les enjeux liés au RISEFR dans le domaine de la santé.

Les réclamations

En santé, il va de soi que ce type de régimes vise à indemniser toute personne victime d’un ACL, peu importe à qui on peut imputer la responsabilité de cet ACL, que ce soit une personne, un ensemble de personnes ou un processus. Cela nécessite toutefois un encadrement législatif et réglementaire prévoyant la réponse à bien des questions. N’étant pas moi-même juriste, ni assureur, ni actuaire, j’y vais d’une liste de questions à se poser qui ne se veut pas exhaustive.

  • Comment s’assurer que la victime d’un ACL en a connaissance et comment s’assurer que les désagréments subis ne sont pas une conséquence de la condition de santé pour laquelle elle nécessitait des soins à l’origine ?
  • Comment s’assurer qu’un système de déclaration obligatoire ne vise pas à pénaliser, mais à améliorer la qualité des services pour éviter la répétition d’ACL ?
  • Comment s’assurer que ce système de déclaration obligatoire ne compromet pas le système d’enquête des ordres professionnels dans le cas où la source de l’ACL résulterait de négligence, d’incompétence ou d’omission ?
  • Quel serait le barème utilisé pour qualifier les ACL selon leur gravité – allant jusqu’à la mort – et quantifier les indemnisations à être versées ? Et qui établirait ce barème ?
  • Est-ce que les victimes se verraient privées de droit de recours aux tribunaux civils si elles jugeaient les indemnisations insuffisantes  ?

L’administration

L’administration d’un tel régime ne peut se limiter à l’émission de chèques. Ses responsabilités porteraient aussi sur la révision périodique du barème des indemnisations et la garantie du contrôle de la qualité et, par conséquent, des risques. Qui versera ces indemnisations ? Y aura-t-il un payeur unique ? Et sinon, comment les différents payeurs seront-ils liés aux mêmes règles de dédommagement  ?

Les primes

Je crois que le total des montants versés dépasserait largement ce qu’il en coûte actuellement aux assureurs privés ou aux organisations pour offrir l’équivalent d’une protection d’assurance responsabilité à leurs membres ou à leurs cotisants.

Une croyance veut qu’un tel régime libère l’auteur (individu ou ensemble d’individus) de sa responsabilité dans la survenue d’un accident, mais d’autres questions se posent. Qui paiera les primes ? En assurance automobile, ce sont les détenteurs de permis de conduire. Dans le domaine de la santé, les médecins et les autres professionnels du secteur privé, les employeurs, une société publique financée par des fonds publics et par les professionnels ?

nofault-larouche-f1

Et si on changeait d’approche?

Je crois que notre société devrait profiter de cette occasion pour se demander si on doit se contenter du statu quo en matière de protection des prestataires de services lorsque des ACL surviennent. Par exemple, que dirait-on d’une société automobile qui offrirait une garantie prolongée sur tous ses modèles, mais qui négligerait de s’assurer de la qualité de la construction de ces derniers ? Sûrement qu’elle se dirigerait vers la faillite.

Comme je le mentionnais en introduction, les systèmes de santé font piètre figure en matière de qualité. Pourquoi ne pas s’inspirer des anesthésistes qui, interpellés par leur taux de décès très élevé dans les années 1960 et 1970, se sont retroussé les manches et ont procédé à l’introduction de mécanismes de contrôle de la qualité et de gestion des risques ayant amené cette branche de la médecine à des taux de qualité frôlant ceux de l’industrie de l’aviation ? Si on a confiance qu’un vol nous mènera à bon port en toute sécurité, pourquoi n’en serait-il pas de même lorsqu’il est question de services de santé ? Bien sûr, la maladie, son imprévisibilité et ses conséquences font partie du décor au quotidien, mais il demeure tout de même inutile d’ajouter des risques et des événements évitables.

Je proposerais plutôt de ne pas modifier les systèmes de régime de protection actuels et de consacrer plutôt des investissements dans l’introduction systématique de mesures de la qualité. N’oublions pas que les analyses effectuées par nos voisins américains chiffrent les pertes liées à la non-qualité, lesquelles peuvent atteindre facilement 30 % de chaque dollar dépensé7. On parle de milliards de dollars pour le Québec seulement.

Mais quels sont les efforts menés au Québec justement pour améliorer la déclaration des incidents/accidents et la qualité ? Et surtout, est-ce suffisant ?
Que disent les associations de protection des malades et les avocats reconnus pour la défense des patients ? Quand le MSSS et le réseau québécois de la santé remettront-ils ce sujet à l’ordre du jour ? La direction d’Air France rencontre les superviseurs de ses équipages chaque fois qu’ils sont acteurs ou témoins d’un incident ou accident. L’objectif est de bien comprendre ce qui s’est produit, d’apprendre et surtout de corriger les défauts ou les lacunes cernées. Avec cette approche, on ne punit pas, mais on favorise l’amélioration continue et la qualité totale. Je rêve de la même chose pour notre vaste et complexe réseau.

Précision : prière de noter que les opinions des auteurs des sections « Perspectives » et « Courrier des lecteurs » ne sont pas des positions officielles du magazine Santé inc., de l’Association médicale canadienne ou de ses filiales. Les propos de ces sections n’engagent donc que la responsabilité de leurs auteurs respectifs.

RÉFÉRENCES

  1. Chip Caldwell. Achieving Quantum Improvement through Six Sigma. Summary of 12-part series appearing in HealthLeaders.com: Cost of Quality Series. June 2001 through November 2001.
  2. Institute of Medicine. To err is human: building a safer health system, Committee on Quality of Health Care in America, Washington (D. C.), National Academies Press, 1999.
  3. Levinson, Daniel R. (2010). Adverse events in hospitals: national incidence among Medicare beneficiaries (PDF), Department of Health & Human Services USA, Office of Inspector General.
  4. James, John T. (2013). A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care. Journal of Patient Safety, 9 (3), 122-128
  5. Makary, Martin A. et Michael Daniel (2016). Medical error: the third leading cause of death in the US, British Medical Journal.
  6. Gouvernement du Québec (2018). Rapport sur les incidents et accidents survenus lors de la prestation de soins de santé et de services sociaux au Québec 2017-2018,(PDF) ministère de la Santé et des Services sociaux.
  7. Cafarella Lallemand, Nicole. (2012). Reducing Waste in Health Care. A third or more of what the US spends annually may be wasteful. How much could be pared back – and how – is a key question.
Publié dans

Dr Alain Larouche

Président, Groupe santé Concerto, expert en organisation des services médicaux et en gestion des maladies chroniques et membre associé du CMDP du CISSS de l’Abitibi-Témiscamingue.
Scroll To Top