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De la volonté et rien d’autre

J’avais écrit un texte sur la réforme du mode de rémunération par patient (capitation) chez les médecins omnipraticiens. Il était parti en révision préimpression. Mais une pandémie mondiale (juste ça…) est venue changer le plan de match éditorial. Je ne viendrai pas me plaindre que j’ai eu un texte à écrire à la hâte, alors que pour d’autres, c’est leur vie entière qui est chamboulée ou carrément perdue.

Que dire sur la COVID-19 en ce début avril, alors qu’on est dans le flottement d’une période entre deux eaux, entre l’énervement du départ et l’attente du sommet de la vague ? Si on prend un peu de recul, qu’est-ce qui a déjà changé en un mois à peine dans le système de santé ? Quelques pistes d’idées me viennent en tête, mais surtout plusieurs questions…

Comme la majorité d’entre vous, il m’a d’abord fallu plonger très rapidement dans l’intégration de l’information clinique sur la maladie : épidémiologie, diagnostic et traitement. Parallèlement, à l’hôpital et à la clinique, les gens ont eu à s’organiser pour recevoir un afflux de patients, alors que les images nous provenant de l’Italie nous projetaient des scénarios cauchemardesques. Et puisqu’au moment d’écrire ces lignes — on entame la seconde semaine d’avril —, on ne sait toujours pas combien haute sera la vague chez nous (ni si une deuxième vague se cache derrière), la quantité de travail à faire pour faire face à la crise semble infinie. D’autant plus infinie que les ressources, elles, sont finies.

RETOUR EN ARRIÈRE

En janvier dernier, j’ai donné une série d’entrevues télé et radio – non préméditées, il est important de le souligner — pour dénoncer ce que je considérais être du laxisme de la part du système de santé à l’égard de la saison annuelle d’influenza. Après huit saisons hivernales à pratiquer aux urgences, je suis toujours aussi écœuré de constater combien le réseau ne se prépare pas adéquatement à l’augmentation prévisible des consultations en janvier. Chaque saison de grippe, je suis frustré par le fait que plusieurs acteurs, incluant les départements hospitaliers et les cliniques médicales, ont l’air de se foutre éperdument que les urgences soient bondées et que leur personnel s’épuise à la tâche. « Vous avez choisi de faire de l’urgence ! » est une réplique qu’on entend souvent. Une journaliste m’a rapporté les propos d’une professionnelle de la santé interviewée. La professionnelle lui avait répliqué par une remarque assez frappante : « Pourquoi en faire encore un reportage ? C’est pareil chaque année. »

Justement.

J’ai démissionné d’un poste de médecin-conseil au ministère de la Santé en octobre 2019. Après moins d’un an de travail à temps partiel, j’ai réalisé que la gouvernance du réseau de la santé, que je me plais à nommer la « Machine », est trop rigide et trop centralisée. Du ministère jusqu’aux cliniques, des hauts fonctionnaires aux chefs de département, en passant par les responsables de l’entretien ménager, les gens avaient tous leurs habitudes, et il était très difficile, voire impossible, de leur faire accepter des changements dans leurs façons de faire, même temporairement, le temps de la saison de la grippe.

Puis arrive une crise qui fait prendre conscience à tout le monde qu’on est tous interconnectés. Interconnectés dans un système qui peut seulement faire face à une augmentation temporaire de la demande si tout le monde travaille dans le même sens et fait preuve d’initiative personnelle. Soudainement, le réseau s’accorde sur l’importance de soulager les urgences. Les cliniques médicales s’organisent pour trier les demandes de consultation et privilégier les patients urgents. Le ministère enlève la notion d’assiduité pour encourager les cliniques à voir les patients en fonction de leurs besoins sans discriminer les patients orphelins (patients sans médecin de famille).

Les départements chirurgicaux acceptent d’annuler des chirurgies électives pour réserver des lits d’hospitalisation générale aux urgences. Les gestionnaires débloquent des fonds pour financer l’augmentation de la capacité temporaire dans les hôpitaux. Les médecins acceptent de changer leurs plans de vacances pour travailler plus fort lorsque c’est nécessaire. Des médecins acceptent de sortir de leur zone de confort pour aller là où les besoins sont les plus importants. Des médecins de famille se mettent de garde pour couvrir les résidences et les CHSLD et ainsi éviter des transferts inutiles aux urgences. Et les patients, eux, cherchent d’autres options que les urgences avant de consulter afin d’éviter le plus possible les hôpitaux.

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Le résultat est tout simplement stupéfiant : début avril, on atteint certains jours des moyennes proches de 50 % de taux occupation civières dans les urgences. L’effet est si important que l’on se cherchera parfois des patients à traiter pendant nos quarts de travail.

Si on adoptait le quart de ces mesures en période d’influenza, il n’y aurait plus de reportages sur le débordement des urgences au début janvier. Les journalistes et les commentateurs se trouveraient autre chose à dénoncer.

Pourtant, tous ces professionnels — et même ex-professionnels de retour de la retraite ! — qui ont mis la main à la pâte pour atteindre ce résultat impressionnant n’ont jamais entendu parler du banal plan que j’avais dessiné comme médecin-conseil pour désengorger les salles d’attente des urgences ni des plans antérieurs élaborés par le ministère de la Santé ni de la multitude de tables régionales visant à désengorger les urgences.

Ce qui est arrivé en mars 2020, c’est que les gens dans le réseau de la santé, voyant ce qui se passait en Italie, ont simplement fait ce qui devait être fait, car ils ont pris peur. Ils ont perçu l’urgence et ont ressenti l’appel à se mobiliser dans leurs tripes. Ils l’ont fait d’instinct et rapidement dans la majorité des cas. Les gens de la base n’ont pas eu besoin d’attendre une commande du ministère dans leur boîte de courriels pleine. Pendant les premières semaines de confinement, les commandes ministérielles sont souvent arrivées après que le travail fut déjà commencé sur le terrain. Les commandes ministérielles ont surtout permis d’éviter des égarements. Comme le rapporte le rédacteur en chef du magazine Profession Santé, Éric Grenier, en citant un professionnel de la santé, en mars dernier, « On a appris à faire sans eux [les gens du MSSS] ».

Le cas de la COVID-19 est la démonstration concrète que les débordements observés annuellement en temps d’influenza sont la conséquence d’un manque de volonté politique de tous les acteurs du réseau.

DES HAUTS…

Comme vous tous ces jours-ci, j’imagine, j’ai des journées optimistes et d’autres décevantes. La pandémie met de la pression sur les dirigeants du MSSS, des CISSS et des CIUSSS. Ces derniers sont d’ailleurs aux prises avec une gouvernance encore immature issue de la loi 101, promulguée en 2014. Ces fusions auront eu de bons côtés, comme celui de favoriser une vision régionale, mais elles auront aussi eu de très mauvais côtés, comme celui de la rigidité bureaucratique et du manque de leadership dans des positions clés de direction départementale (plusieurs postes sont vacants, sont l’objet d’un jeu de chaises musicales, ou encore, sont pourvus par des gens méconnus de leurs subordonnés). Ces bons et moins bons côtés ressortent de façon plus crue en ce moment puisque la pandémie force la prise de décisions rapides et expose tout aussi rapidement l’ascendant — ou le manque d’ascendant — d’un chef sur ses troupes.

J’observe ce qui se fait et, par moments, je suis vraiment bouche bée. Le Collège des médecins accélère le virage vers l’interdisciplinarité et règle des dossiers « pris dans le trafic » depuis des années (par exemple, les physiothérapeutes et les ergothérapeutes pourront maintenant prescrire des marchettes sans l’approbation d’un médecin spécialiste). L’État interdit aux employeurs d’exiger des billets d’arrêt de travail pour maladie. Les services d’infrastructures des hôpitaux érigent des « tentes-hôpitaux », et des chambres à pression négative sont créées en un temps record. Le CISSS implante rapidement le logiciel de réorientation des urgences vers les cliniques. Le MSSS suspend rapidement l’application des PREM et des AMP pour donner la flexibilité nécessaire aux gens pour s’organiser rapidement dans leurs régions (notons que si c’est bon en temps de pandémie, ce l’est aussi en temps normal… comme tant de choses qui s’opèrent en ce moment).

… ET DES BAS

À d’autres moments, toutefois, chassez le naturel et il revient au galop. Parfois, ce sont les CISSS qui, par souci de conserver leur autorité hiérarchique, ne délèguent pas le droit de donner des privilèges hospitaliers aux chefs de département. Parfois, c’est le MSSS qui ralentit l’autonomie des établissements en retardant la permission d’hospitaliser les cas COVID-19 en région, alors que Montréal est l’épicentre de la crise et pourrait en avoir plein les bras avec ses propres patients. (Restera-t-il de la place à Montréal fin avril pour le patient en région ayant besoin d’un pontage d’urgence ou d’oxygénation par membrane extracorporelle ?)

À certains endroits, des hôpitaux qui manquaient de leadership local en période ordinaire sont dans le déni et nettement en retard sur la préparation nécessaire à ce stade-ci de la crise. Et, selon des échos qui me viennent d’un peu partout au Québec, certaines réunions de gestion sont carrément le théâtre de joutes verbales et de sautes d’humeur (le manque de sommeil et l’anxiété se font sentir), se réglant par des menaces de démission pour faire entendre raison au sommet de la hiérarchie. L’ego, celui des médecins comme celui des gestionnaires, est encore parfois trop souvent en travers des meilleures décisions à prendre. Surtout qu’on ne peut pas dire que la confiance règne en ce moment dans le réseau entre gestionnaires et professionnels de la santé. C’est un problème qui existait bien avant la pandémie. Il se révèle de manière encore plus brutale en ce moment.

Il est de bon ton de critiquer les hauts fonctionnaires du réseau de la santé. Je suis très conscient de n’être qu’un gérant d’estrade de plus. Optimiste, je crois que les tensions actuelles entre les différents niveaux hiérarchiques sont saines et n’enlèvent rien à la qualité des gestionnaires (les personnes), qui ne comptent pas leurs heures depuis le début de la crise. Ces luttes internes entre les différents acteurs aboutissent souvent sur une meilleure façon de travailler une fois que les gens prennent le recul nécessaire et acceptent de revenir sur leurs positions. En temps de crise, ceux qui sont incapables de livrer la marchandise ne peuvent se cacher, et sont alors forcés de déléguer à d’autres mieux placés pour le faire. Et il faut bien l’admettre en ces temps où tout se bouscule, il n’est pas toujours aisé d’avoir le recul nécessaire. covid19-landry_f2

TOUT ÇA POUR QUOI ?

La vraie question demeure : que restera-t-il de ce qu’on aura appris durant cette crise ? Retournera-t-on à nos vieilles habitudes protectionnistes, bureaucratiques et centralisatrices ? Retournera-t-on aux forces d’inertie qui nous empêchent de changer le cours des choses depuis trop longtemps ? Ou bien cette crise nous aura enfin permis de nous dire les vraies affaires, dans le blanc des yeux, et de prendre des décisions dans l’intérêt collectif, en tolérant que tout ne soit pas parfait, mais en nous attendant à ce que tout le monde fasse de son mieux ? Conservera-t-on cette énergie créatrice qui, soudainement, parvient à trouver mille et une solutions à des problèmes qui semblaient, il y a à peine deux mois, résolument insolubles ?

Grosse vague ou petite vague, la démonstration est faite que c’est possible et que c’est une question de volonté. Juste de volonté. Rien d’autre.

Pour écrire à Simon-Pierre Landry : simonpierre.landry@gmail.com

Précision : prière de noter que les opinions des auteurs des sections «Perspectives» et «Courrier des lecteurs» ne sont pas des positions officielles du magazine Santé inc., de l’Association médicale canadienne ou de ses filiales. Les propos de ces sections n’engagent donc que la res­ponsabilité de leurs auteurs respectifs.

RÉFÉRENCE

  1. Loi modifiant l’organisation et la gouvernance du réseau de la santé et des services sociaux notamment par l’abolition des agences régionales.

 

Publié dans

Dr Simon-Pierre Landry

Simon-Pierre Landry, MD, CMFC, CMFC-MU, est médecin de famille pratiquant à l'urgence à Sainte-Agathe-des-Monts et gestionnaire à la Clinique du Grand Tremblant.
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