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La pandémie négligée

J’écris cette chronique au début d’avril, alors que vous la lisez en ce début du mois de mai. Aussi bien dire une éternité par les temps qui courent.

La facilité et la vitesse à laquelle des gens de tous horizons acceptent de changer leurs façons de faire dépassent l’entendement. Je coanime à l’occasion des séances de formation sur la gestion du changement à l’intention des médecins. D’entrée de jeu, j’explique à mon auditoire que, tant et aussi longtemps qu’on est dans une zone confortable, il est difficile de changer. Eh bien, on peut dire qu’on a quitté notre zone de confort habituelle et que, dans un espace de temps exceptionnellement condensé, on voit nos habitudes personnelles et professionnelles être chamboulées du tout au tout, et ce, de manière rationnelle, responsable et résiliente, du moins la plupart du temps…

Cette pandémie de la COVID-19 agit comme un phénomène révélateur de failles et de dysfonctionnements dans bien des domaines, notamment dans notre système de santé et ceux des autres nations. Elle démontre également la grande créativité humaine en situation de crise.

En ce début d’avril donc, quels sont les constats qui ont jusqu’ici frappé mon imagination à l’égard de cette crise ? Dès le 12 mars, j’entendais le Dr Horacio Arruda, le directeur national de la santé publique, nous expliquer que les personnes les plus vulnérables aux complications liées à ce virus étaient celles qui sont âgées et surtout celles atteintes de plusieurs maladies chroniques. Ce qui m’amène à mon premier constat.

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L’AUTRE «PANDÉMIE»

La formidable capacité de réaction de notre système de santé pour faire face à une urgence d’une telle ampleur — celle d’un virus aux impacts planétaires — démontre combien il est au contraire mal adapté pour une gestion efficace des maladies chroniques. Une menace imminente et une urgence d’agir amènent une action. C’est le propre de cette crise sanitaire. Pourtant, d’un point de vue strictement épidémiologique, la prévalence des maladies chroniques est de loin supérieure dans le temps. Leur morbidité et leur mortalité sont beaucoup plus élevées et les séquelles, permanentes. Mais comme les conséquences sont à plus long terme, on a plutôt tendance, dans un système réactif comme le nôtre, à reporter les actions à plus tard et à se dire « il faudrait s’en occuper », mais…

De la même manière, le nombre disproportionné de personnes âgées en résidence par rapport à la situation dans le reste du Canada, devrait nous inquiéter également. Ce premier constat amène une première question : va-t-on vraiment en tirer des leçons et agir en prévision de la prochaine crise et, surtout, saura-t-on recréer ce sentiment « d’urgence » dans la gestion quotidienne des maladies chroniques ?

DES FAÇONS DE FAIRE DIFFÉRENTES

Le mot d’ordre initial du MSSS envers les établissements et tous les acteurs du réseau a été on ne peut plus clair : pendant que le gouvernement prend des mesures pour aplanir la fameuse courbe de contagion, libérez des lits, augmentez vos capacités en soins intensifs et « délestez » tous les services non urgents qui peuvent être délestés. La logique de cette décision se comprend facilement. Mais, ce faisant, on démontre que, pour certaines situations, les façons de rendre des services peuvent changer tout en étant aussi sécuritaires et souvent plus efficaces, ce qui n’est pas toujours le cas lorsqu’il est question, par exemple, de délocaliser des personnes en CHSLD, malgré le discours rassurant des autorités. Il faudra s’en rappeler.

Depuis des années, on parle aussi de l’utilité de la télémédecine — vocable qui couvre tous les moyens informatiques et de communication disponibles —, mais on fait avancer ce grand dossier à très petits pas. Et là, soudainement, en quelques jours, on étend la possibilité de rendre des services médicaux à distance, on négocie des ententes en un temps record, et il semble que les médecins qui exercent selon cette nouvelle pratique aiment cette approche pour toutes sortes de bonnes
raisons. J’ai cependant sondé quelques collègues, et on me rapporte les limites des capacités actuelles : pas de soutien administratif dans les hôpitaux, fonctionnement avec le télécopieur, nécessité au moins de « voir » le patient et pas seulement de l’entendre, etc. C’est encore très perfectible, mais un pas de géant vient d’être fait.

Les infirmières peuvent désormais signer des arrêts de travail, les pharmaciens peuvent jouer un plus grand rôle dans la gestion du médicament, les physiothérapeutes peuvent désormais prescrire des marchettes, etc. On pense payer les psychologues du secteur privé pour répondre aux besoins accrus en ce temps de crise, et il semble que ces professionnels apprécient cette ouverture.

Ce deuxième constat mène à plusieurs questions : une fois que les choses reviendront à la « normale » — même si cela ne pourra jamais être comme avant –, est-ce qu’on devra abandonner la téléconsultation, telle qu’elle est utilisée en temps de crise ? Va-t-on dire aux autres professionnels qu’ils ne sont désormais plus qualifiés pour faire ce qu’ils faisaient pendant la pandémie ? Il est parfois difficile, une fois qu’on est allés dans une direction, malgré la fin d’une situation critique, de rebrousser chemin vers l’état initial des choses. Ce n’est d’ailleurs pas forcément souhaitable.

LES MESSAGES ENVOYÉS AUX PATIENTS

Le délestage de nombreux cas qualifiés de semi-urgents nous a déjà amené son lot de témoignages de gens anxieux de voir leur condition de santé se détériorer. Je pense à celles et ceux qui viennent d’apprendre qu’ils présentent une récidive de leur cancer et qui nécessitent une chirurgie.

Je pense aussi à cette lettre ouverte des orthopédistes de la Cité-de-la-Santé de Laval, qui recommandaient aux Québécois de calmer leurs ardeurs pour les activités risquées étant donné que les soins et services pourraient ne pas être optimaux en cas de fracture et que les accidents auraient des conséquences sur la capacité de répondre aux urgences liées à la COVID-19.

Avant le 12 mars, donc, le discours de la santé publique et les recommandations des équipes soignantes envers les patients atteints de maladies chroniques étaient qu’il était important de s’occuper de leur condition de santé et d’adhérer à leur plan de soins et de suivi. Puis, après le 12 mars, on a dit à la population de rester chez elle le plus possible, de consulter le 811 ou son médecin si quelque chose n’allait pas et de n’aller à l’hôpital que si la situation semblait urgente. Bref, il n’y avait pas d’autres options que celles-là. Pourtant, pour les clientèles de malades chroniques, il y a moyen de mettre en place à l’avenir une offre de services de première qualité, et même de prévoir des mesures de contingence en cas de crise.

Je ne sais pas quelles analyses ultimes feront nos autorités de santé publique sur cette question une fois la crise bel et bien résorbée, mais j’espère sincèrement que la priorité sanitaire post-COVID-19 deviendra celle de mettre en place une gestion moderne des maladies chroniques, une gestion qui ira de la prévention de leur survenue ou de leurs complications à leur suivi, en passant par leur traitement. La priorité sera d’aider surtout les patients à décider d’adhérer à leur plan de traitement. Loin de moi l’intention d’élaborer davantage sur cette question, mais je vous suggère la lecture d’un document très bien fait sur le sujet : The 10 Building blocks of high-performing primary care1.

UN VŒU

Qui aurait dit, il y a quelques semaines à peine, que le directeur national de la santé publique et ses équipes auraient un tel ascendant sur les décisions gouvernementales ? Notre premier ministre a assumé un leadership qu’il faut saluer, de même que la ministre de la Santé. Chapeau bas ! Ils se sont appuyés sur la science pour prendre des décisions difficiles. Ce n’est pas ainsi dans tous les pays du monde…

Le Dr Arruda et ses successeurs devraient désormais être considérés comme le « Surgeon General », le médecin en chef du Québec ainsi que le prescripteur des mesures à être adoptées par notre gouvernement pour la santé de notre population. Son premier mandat devrait avant tout être la lutte à la « pandémie » de maladies chroniques, en cohérence avec la préparation d’un plan de contingence pour la prochaine pandémie aiguë. Ce serait l’occasion de rehausser l’état de santé global de notre population et de mieux contrôler les impacts des prochaines pandémies.

Quant à la ministre de la Santé, consciente, j’en suis sûr, que d’autres vagues de maladies infectieuses seront au rendez-vous, elle devrait s’attarder sans délai à la refonte organisationnelle et opérationnelle de notre système de soins pour l’adapter à cette nouvelle réalité.

QUELQUES SUGGESTIONS À L’INTENTION DES DIRIGEANTS

Les opérations des centres hospitaliers devraient se regrouper sous deux types de « chaînes de services ».

Tous les services qui requièrent des plateaux techniques déterminés pour des conditions de santé dont le diagnostic est précis, le traitement connu et bien rodé, et les résultats escomptés prévisibles, devraient avoir leurs propres chaînes de services. Par exemple, la chirurgie de la hanche, les traitements en oncologie, etc. Les coûts d’exploitation de ce type d’organisations sont bien moindres s’ils sont structurés distinctement de tous les autres services. De nombreux écrits décrivent très bien ce modèle d’affaires. Pas besoin d’unité d’urgence et, dès lors, il y a utilisation just in time des ressources requises. Il leur faudra toutefois un plan de contingence en cas de pandémie infectieuse.

À ce premier type de chaînes de services, il faut ajouter celle des maladies infectieuses. Une organisation de base avec une possibilité d’expansion rapide en cas de demande soudaine et accrue. Je laisse le soin aux experts de penser aux infrastructures et aux modalités de fonctionnement.

Tous les autres services qui nécessitent une investigation complexe parce que le diagnostic n’est pas précis au départ ou que le traitement est incertain devraient se trouver dans un modèle opérationnel traditionnel.

Par ailleurs, tout ce qui peut se faire dans des unités de production moins coûteuses devrait être délocalisé, par exemple dans les cliniques médicales ou des centres ambulatoires distincts.

La première ligne, pour sa part, devrait être organisée prioritairement et intensément en véritable réseau de soins et services. La prochaine urgence sera donc de proposer à chaque patient une feuille de route (un plan de soins) personnalisée en fonction de sa condition de santé et des moyens modernes pour son actualisation : algorithmes de diagnostic, de traitement et de suivi, logigrammes fonctionnels, outils d’aide à la décision pour l’équipe soignante et portail patient intelligent bidirectionnel pour le patient et son réseau social de soutien (ses proches aidants), le tout fonctionnant grâce à un système d’information uniforme et pensé pour fonctionner en réseau. En fait, le défi clinique et technologique se résume en quelques grands concepts : catégorisation, personnalisation, standardisation, coordination, mesure et rétroaction.

De plus, pour toutes ces personnes qui perdent leur autonomie, la priorité devrait être de les aider à rester à la maison et, quand ce n’est plus possible, de leur offrir un hébergement de qualité et sécuritaire dont les conditions de vie, en autant que faire se peut, se rapprochent de leur milieu de vie personnel et communautaire. Et que les gens qui y travaillent reçoivent notre respect et notre reconnaissance, notamment par des conditions de travail et de rémunération leur permettant eux-mêmes d’exercer leur autonomie financière.

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METTRE SES ÉNERGIES (ET SON ARGENT) AU BON ENDROIT

Dans mes démarches pour promouvoir l’innovation dans notre réseau, je me suis très souvent heurté à cette affirmation des gens du ministère de la Santé : les innovations à implanter sont très intéressantes, mais cela « coûte cher ». Avant de perpétuer ce discours, il faudrait d’abord mesurer les coûts supplémentaires de notre système de soins liés à la COVID-19. Ce ne sera pas un exercice facile, mais voilà quelques pistes : visites aux urgences et hospitalisations évitées, soins et services évités, adhésion au traitement, jours de travail perdus, valeur des proches aidants, coûts évités et supplémentaires de la délocalisation des services, etc. Autant d’indicateurs qui permettront aux instances de santé publique et au gouvernement de circonscrire non seulement les coûts, mais aussi les économies potentielles découlant d’une approche coordonnée et rigoureuse. À titre anecdotique, j’assistais hier à une rencontre de mon association médicale régionale par téléconférence, dans laquelle nous mentionnions une baisse de consultations avec ou sans rendez-vous de l’ordre de 25 %.

Cet exercice permettrait de transposer ce modèle économique aux autres pandémies, de prévoir des fonds pour éventualités et d’investir immédiatement dans la plus grande menace de notre système de soins : la « pandémie » des maladies chroniques.

Pour écrire à Alain Larouche : alarouche@groupesanteconcerto.com.

Précision : prière de noter que les opinions des auteurs des sections «Perspectives» et «Courrier des lecteurs» ne sont pas des positions officielles du magazine Santé inc., de l’Association médicale canadienne ou de ses filiales. Les propos de ces sections n’engagent donc que la responsabilité de leurs auteurs respectifs.

RÉFÉRENCE

  1. Bodenheimer, Thomas, Ghorob, Amireh, Willard-Grace, Rachel et Grumbach, Kevin (2014). The 10 Building blocks of high-performing primary care, Annals of Family Medicine, 12 (2), 166–171. doi: 10.1370/afm.1616.

 

Publié dans

Dr Alain Larouche

Président, Groupe santé Concerto, expert en organisation des services médicaux et en gestion des maladies chroniques et membre associé du CMDP du CISSS de l’Abitibi-Témiscamingue.
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