Aller au contenu

La capitation ne veut pas votre tête

NDLR : Ce texte a été écrit avant le début de la pandémie de COVID-19. Les passages s’y référant ont toutefois été ajoutés en mai.

Assis dans la salle d’attente de mon garagiste, je m’amuse à comparer le fonctionnement des secteurs d’activité économique que sont celui du médecin et celui du garagiste, très différents par essence.

Quand un garagiste donne un bon service, il répare plus de voitures et engage plus d’employés pour lui permettre de réparer encore plus de voitures. Les garagistes médiocres (ceux avec un mauvais service ou des heures d’ouverture limitées) finissent par fermer leur entreprise et par être remplacés. Je simplifie à l’extrême parce que le libre marché « parfait » n’existe pas, mais disons qu’il s’agit là des grands principes de base du capitalisme.

Le médecin, lui, vend un produit excessivement complexe. Il vend un service professionnel de consultation sur une question bio-psycho-sociale. Un service pour lequel le client peut rarement magasiner le prestataire parce qu’on ne lui laisse pas le choix du médecin qu’on lui attribue et parce que le patient manque souvent de connaissances, parfois même de connaissances de base, sur le « produit » pour être en mesure de comparer sa qualité.

De plus, le financement de la transaction vient de l’assurance publique (ou privée), non pas directement de la poche du client. Cela pousse certains patients à consommer des soins plus dispendieux (surtraitement, gadgets techno) que les services qu’ils achèteraient s’ils devaient payer directement de leur poche.

Pour résumer, ce qui sépare les réparateurs de voitures et les médecins, c’est l’incroyable déséquilibre entre l’offre et la demande. L’offre en médecins est restreinte (rationnée) par l’État, alors que personne n’impose de restrictions sur le nombre d’ateliers de mécanique, de garages et de voitures réparées.

Ainsi, la grande majorité des médecins n’ont jamais connu la concurrence « du marché », base de l’économie capitaliste s’appliquant normalement aux entrepreneurs privés.

Dans les circonstances actuelles, le médecin a autant de clients qu’il le souhaite. Cela fait en sorte que le médecin n’a pas vraiment d’intérêt économique (autre que pour son estime personnelle liée à sa réputation) à améliorer l’accès à son produit. En fait, il se demande souvent secrètement comment il pourrait diminuer la demande pour ses services et ainsi ressentir moins de « pression » au travail et améliorer sa qualité de vie.

Je souhaite respécifier ici que je parle « d’accès » au produit, car il est extrêmement rare de croiser un médecin qui ne souhaite pas améliorer la qualité de son expertise médicale. Les médecins sont généralement de nature psychologique trop compétitive et orgueilleuse pour se laisser consciemment devenir médiocres sur le plan de la qualité de l’acte… sans compter qu’ils courent d’immenses risques déontologiques s’ils ne maintiennent pas un certain niveau de qualité.

Ce que la théorie économique nous apprend sur l’écosystème médical au Québec, c’est que les médecins les moins accessibles comme les plus accessibles ont la capacité de gagner autant d’argent les uns que les autres.

capitation-landry_f3

Le mode de rémunération à l’acte allonge les listes d’attente

Lorsque l’offre et la demande sont en si grand déséquilibre, le mode de paiement à l’acte aggrave la situation en augmentant l’iniquité entre les médecins et en favorisant l’allongement des listes d’attente.

Cette aggravation est notamment causée par la rémunération identique de deux médecins différents, travaillant pourtant le même nombre de jours par année et donnant à peu près le même nombre de rendez-vous par jour, mais dont l’accès aux services est bien différent.

Dans le premier cas type (oui, j’utilise des situations extrêmes pour illustrer mon propos), le médecin prend en charge peu de patients afin de pouvoir donner des rendez-vous en personne pour annoncer des résultats de tests préventifs normaux et pratiquer le « TLC » (tender loving care) avec des patients « précieux » qui recherchent un lien rien de moins que VIP avec leur médecin. Ce médecin revoit souvent les mêmes patients, alors que cela n’est pas nécessaire d’un point de vue clinique, et ce, au détriment de citoyens qui n’ont pas de médecin ou qui ont simplement besoin d’un peu plus de soins.

Dans le deuxième cas, le médecin s’efforce d’organiser sa pratique afin d’être plus efficace et de s’occuper d’un plus grand nombre de patients, en accordant des rendez-vous prioritaires à ceux qui ont des problématiques complexes à gérer ou qui requièrent des soins urgents. Il s’assure de voir seulement les cas nécessitant son expertise pointue.

Dans le premier cas, le médecin revoit ses patients pour faire des suivis d’otite ou des examens annuels de patients sans facteurs de risque (examen qui n’est plus recommandé par les organismes régulateurs ni les sociétés savantes).

Dans le second cas, le médecin s’est efforcé de déléguer au pharmacien et à l’infirmière tout ce qui pouvait l’être, et il utilise le téléphone pour ses suivis, ce qui lui permet de régler en cinq minutes ce qui prend 15 minutes de consultation en personne, et ce, sans que le patient ait à se déplacer à la clinique. Il informe aussi ses patients sans facteurs de risque que l’examen annuel n’est plus recommandé afin d’éviter des consultations inutiles sur le plan clinique.

Dans ces deux cas fictifs, le médecin qui réalise la chose la plus bénéfique au sens le plus moral du terme se voit dans les faits pénalisé, car sa journée est remplie de consultations plus complexes (et souvent plus longues) à gérer. Parions que ce même médecin termine souvent plus tard sa journée, puisque celle-ci peut être jalonnée d’une quantité variable de « surprises », comme des urgences médicales ou psychosociales, qui prennent plus de temps à gérer en cabinet que des suivis de maladies chroniques. Le premier médecin, celui qui revoit ses patients pour annoncer que les résultats de tests préventifs sont normaux, lui, est bien moins stressé par sa vie professionnelle et n’arrive jamais en retard au souper à la maison.

Oui, la journée du second médecin est plus dure que celle du premier. Malheureusement, ce second médecin ne gagne environ pas plus d’argent que le premier, car il a facturé le même nombre de visites que le médecin avec une pratique que d’aucuns qualifieraient de pantouflarde.

Il aura peut-être fallu cette pandémie mondiale pour faire comprendre combien il est souvent plus efficace et convivial que le médecin effectue sa consultation au téléphone ou par vidéoconférence. Bien sûr, les téléconsultations ne fonctionnent pas pour plusieurs patients ou pour plusieurs raisons de consultation (par exemple, une douleur abdominale). L’essai forcé des téléconsultations découlant de la pandémie expose les limites des consultations à distance, mais globalement, il est évident que la téléconsultation ou les suivis téléphoniques sont des outils intéressants qui démontrent bien que notre système de santé peut devenir plus efficace. La pandémie, en forçant tous les acteurs (gouvernement, ordres professionnels, syndicats et médecins) à changer leurs façons de faire, aura servi le système de santé à long terme.

Pourquoi se forcer ?

Dans un système à l’acte pur, un médecin avec 500 patients de classe moyenne et en bonne santé peut mathématiquement faire le même revenu quotidien qu’un médecin ayant 1500 patients, dont un grand nombre sont vulnérables. À quoi bon se forcer ? Heureusement, la FMOQ a fait quelques avancées dans les dernières années pour récompenser ceux qui s’organisent pour inscrire plus de patients. On estime que la capitation représente environ 30 % du revenu des médecins de famille au Québec à l’heure actuelle. Le but du gouvernement est de tendre vers 60 %.

Avant que des médecins s’occupant de clientèles lourdes et vulnérables ne me fassent un procès d’intention en me traitant de médecin à l’urgence désincarné qui aime la médecine « Mcdonald ’s », quelques précisions sur ma perspective.

À l’urgence, on ne discrimine pas les gens qui consultent. (On n’a pas le loisir de refuser les clientèles plus « difficiles ».) On subit la pression du manque d’accès en cabinet et on traite en fonction de l’urgence de la raison de consultation. De plus, je sépare mon temps à 50 % entre le cabinet et l’urgence, j’ai pris comme médecin de famille presque 500 patients en moins de deux ans, dont une majorité sont vulnérables et âgés.

capitation-landry_f1

Je ne pense pas être plus intelligent ou éthique qu’un autre. Je ne pense pas non plus que les gens devraient travailler autant que moi. En fait, je suis persuadé que mon efficacité est plutôt moyenne en première ligne et qu’il me reste énormément à apprendre pour être un meilleur médecin. (Envoyez-moi vos trucs, je suis preneur !) La médecine familiale en cabinet me rend humble en raison de sa complexité et du défi qu’elle comporte.

Être un médecin moyen ne m’empêche pas d’être conscient des injustices que notre mode de rémunération perpétue et de son effet sur les listes d’attente pour voir un médecin.

Dans mon lot de patients pris en charge, il se peut que certains patients habitués de voir leur médecin de famille tous les deux ou trois mois me trouvent moins accessible que souhaité. Mais je juge parfois que leur requête pour me voir m’empêcherait de traiter un autre patient dont la condition est plus urgente et qui a nettement plus besoin de mes services. Au bout du compte, je tente du mieux que je peux d’appliquer en cabinet les principes de l’urgence, soit une sorte de triage basé sur l’urgence du besoin, sans discrimination liée au revenu ou au statut social.

Préparez-vous…

En vue de l’arrivée de la rémunération à capitation pour ma tâche en médecine familiale, je me pose beaucoup de questions sur la manière de rendre ma pratique plus efficace afin de pouvoir traiter le plus de patients possible. Je tente de modifier la gestion de ma pratique en réglant le plus de choses possible par téléphone et en déléguant au pharmacien tout ce qui peut l’être.

Encore une fois, la COVID-19 a accéléré un mouvement déjà présent, en faisant augmenter significativement le nombre de consultations en pharmacie. Intuitivement, les patients se sont tournés vers les pharmacies, plutôt que vers les urgences et les cabinets pour le suivi de leurs maladies chroniques et leurs petites inquiétudes. Il sera intéressant de voir comment cette expérience changera les comportements de nos patients. Il est possible que non seulement elle renforce le lien de confiance entre le pharmacien et son patient, mais également qu’elle démontre la plus-value d’obtenir les conseils d’un médecin lorsque la situation nécessite une expertise médicale plus poussée que ce qui peut être offert en pharmacie.

Sachant que la réforme du mode de rémunération s’en vient, j’ai l’impression qu’enfin les efforts pour maximiser l’efficacité de ma pratique seront récompensés sur le plan financier. Ma journée par semaine consacrée aux consultations téléphoniques sera un jour payée à sa juste valeur, à sa juste valeur par rapport aux médecins qui ne font aucun effort pour améliorer l’accessibilité à la première ligne. Il reste à savoir combien il existe de ces médecins sous-productifs (ils sont minoritaires…) et dans quelle mesure le changement du mode de rémunération changera leurs comportements.

Lors d’une rencontre privée organisée par feue l’Association médicale du Québec à laquelle de hauts officiers du MSSS étaient présents, j’ai pu entendre des représentants des provinces de l’Ontario, du Nouveau-Brunswick et de l’Alberta expliquer que, lors de leur transition vers un mode mixte à capitation, les médecins dans leur province avaient vu leur rémunération globale augmenter entre 10 % et 20 %. Ils ne l’ont pas dit, mais il était évident que les médecins qui ont choisi de rester dans le mode à l’acte ont tranquillement vu leur rémunération fondre et sont alors passés massivement à la capitation. Empiriquement, malgré les doutes initiaux, les médecins de famille dans ces provinces ont massivement adhéré au mode de rémunération mixte par capitation.

Certains partisans de la rémunération à l’acte soumettront le contre-argument que le gouvernement ontarien de Doug Ford tente en ce moment de freiner la capitation pour revenir vers une plus grande part de rémunération à l’acte. Pourtant, les médecins ontariens ne veulent pas revenir en arrière, trop heureux de la nouvelle efficacité des Family Health Teams (des GMF dans lesquels les médecins sont majoritairement rémunérés par capitation).

Pourquoi le gouvernement conservateur de l’Ontario semble-t-il vouloir faire en partie marche arrière ? Pour des raisons budgétaires. Parce qu’en première ligne, il est plus facile de rationner les budgets en mettant à pied les employés (infirmières, travailleurs sociaux) qui soutiennent les médecins dans leur travail. En ayant des médecins rémunérés à l’acte, on limite leur efficacité et on limite donc aussi le budget total qui leur est accordé. La capitation produit plus de « valeur » par dollar dépensé, mais elle est aussi plus coûteuse si on ne fait que bêtement mesurer son coût en faisant une tout aussi bête division de la dépense en première ligne par le nombre de visites médicales. Par contre, la capitation est moins coûteuse pour l’ensemble du système, et c’est ça qu’il faut retenir, car elle réduit le nombre de visites aux urgences et en médecine spécialisée. Mesurer sottement le coût des soins en mesurant le nombre de visites en personne est volontairement myope. La lecture d’une radiographie est simple à mesurer du point de vue du coût. Mais mesurer le coût d’une consultation en service social permettant à une femme d’éviter d’être victime de violence conjugale (et l’intervention policière qui s’ensuit) est très difficile.

Le contrôle des coûts par une première ligne forte est l’une des principales raisons expliquant pourquoi les pays européens ont des systèmes de santé moins dispendieux par habitant que les systèmes avec de faibles premières lignes comme le Canada ou les États-Unis.

Est-ce que Gaétan Barrette et les fonctionnaires avaient raison ?

Il faudrait un autre texte entier pour expliquer tous les effets secondaires néfastes qu’a entraînés l’application de la loi 20. L’une des conséquences de cette loi a été d’exacerber les travers du mode de rémunération à l’acte tout en discriminant ceux qui travaillaient à temps partiel (une définition du temps partiel qui n’était pas basée sur le nombre d’heures travaillées, mais sur la quantité d’actes produits). Un médecin de famille a le droit de travailler à temps partiel, sans discrimination, comme tous les autres travailleurs, et d’être payé pour le montant de travail qu’il ou elle fait. De facto, la loi exacerbait la discrimination déjà existante entre la rémunération des femmes médecins et celle des hommes médecins.

Cela dit, je n’ai pas l’intention de protéger les pratiques pantouflardes et l’isolement dans une pratique confortable de certains médecins. Oui, un certain degré de performance, lorsqu’elle est adéquatement mesurée, doit être encouragé.

Je crois comme beaucoup qu’une consultation médicale devrait être payée de la même façon qu’on travaille 30, 40 ou 60 heures par semaine. Par contre, je pense aussi que celui qui permet de donner des soins à une plus grande partie de la population, en s’organisant mieux et en ayant des journées plus difficiles et stressantes, devrait être mieux rémunéré que celui qui ne fait aucun effort et qui n’investit pas de temps dans l’organisation de sa pratique, parce que s’organiser, c’est un investissement en temps. Présentement, on ne rémunère pas ce temps. On n’y accorde aucune valeur. Financièrement, en ce moment, mieux vaut continuer de travailler tout croche sans arrêter que d’investir du temps (et parfois de l’argent) pour changer ses façons de faire et offrir de meilleurs services aux patients.

Et alors que la pandémie remet en cause de nombreux dogmes dans notre système de santé, voilà l’occasion parfaite d’instaurer un changement majeur comme le mode de rémunération en médecine familiale.

Le Québec est, encore une fois, en retard sur ces homologues provinciaux. Amenez la capitation. Ça presse.

Précision : prière de noter que les opinions des auteurs des sections « Perspectives » et « Courrier des lecteurs » ne sont pas des positions officielles du magazine Santé inc., de l’Association médicale canadienne ou de ses filiales. Les propos de ces sections n’engagent donc que la responsabilité de leurs auteurs respectifs.

 

Publié dans

Dr Simon-Pierre Landry

Simon-Pierre Landry, MD, CMFC, CMFC-MU, est médecin de famille pratiquant à l'urgence à Sainte-Agathe-des-Monts et gestionnaire à la Clinique du Grand Tremblant.
Faire défiler vers le haut