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Les belles grandes idées

J’ai rédigé cette analyse à l’ère pré-COVID-19 au Québec. D’un commun accord avec la rédactrice en chef, nous avons décidé de reporter sa publication pour la remplacer par le texte intitulé «La pandémie négligée», que vous pouvez relire dans l’édition mai-juin.

Les bouleversements provoqués par la crise du coronavirus nous forcent à imaginer de nouvelles façons de faire. Cela implique une agilité de nos décideurs pour mettre les innovations de l’avant. Je constate, hélas, que le MSSS est empêtré dans les urgences un peu partout et que le réseau est trop peu décentralisé pour permettre une émergence rapide de l’innovation. De crainte que la résistance au changement — notoire dans notre réseau — ne conserve trop de sa vigueur, je vous propose le texte suivant, car il est toujours permis d’espérer…

Cette analyse est particulièrement destinée à ceux et celles d’entre vous qui ont une idée novatrice en tête et qui aimeraient la mettre en œuvre.
Nul doute que, si vous avez entrepris des démarches ou que vous comptez le faire, vous constatez que le chemin pour arriver à destination est long et complexe. Rien de bien surprenant. C’est pourquoi je vous invite à lire ce qui suit afin de vous aider à choisir les meilleures stratégies et de connaître du succès. Mais il ne faut pas voir la vie en rose, car le taux de réussite est, hélas, moins élevé que souhaité.

J’aimerais commencer par une illustration de la dynamique qui prévaut dans le secteur des services de santé, spécialement les services médicaux, en usant d’un exemple simple à comprendre, inspiré du monde de l’assurance automobile.

VOTRE MODÈLE D’AFFAIRES

À une certaine époque, les assureurs automobiles faisaient directement affaire avec les débosseleurs lorsqu’un de leurs assurés avait un accident. On voyait de tout : du travail bien fait, mais aussi des prix gonflés, des réparations bâclées, de fausses factures, etc. Ils ont alors entrepris un virage majeur en standardisant leurs processus pour mettre en place le système actuel : un assuré signale un accident à son assureur, qui le met en contact avec un évaluateur des dommages, lequel produit une estimation des coûts, qu’il transmet à l’assureur. L’assuré est mis en contact avec une entreprise de réparation, qui procède aux travaux en fonction de l’évaluation. Le travail fait, un chèque est émis conjointement au nom de l’assuré et du débosseleur et le tour est joué. Une chaîne de services hautement standardisée (évaluateur), intégrée (voiture de courtoisie par exemple) et très coordonnée. Le contrôle de qualité est élevé, et le pourcentage des plaintes demeure très bas. Le modèle d’affaires des entreprises de débosselage est relativement simple : celles-ci connaissent assez bien la demande — le nombre d’accidents en fonction de la saison —, elles savent que les évaluations couvrent bien les coûts liés à la main-d’œuvre et aux pièces et elles conviennent de la rémunération avec leurs employés, pour que, en bout de piste, elles puissent dégager une marge bénéficiaire raisonnable et rentable.

Imaginez maintenant que les assureurs s’adressent directement, disons, à un syndicat de débosseleurs et qu’ils conviennent avec lui d’une entente visant leurs conditions de travail et des modalités de la rémunération de leurs membres (montants et critères à respecter). Puis que, par la suite, ces mêmes assureurs contactent les entreprises de réparation pour les informer qu’elles continueraient à recevoir des assurés accidentés, mais qu’elles devraient organiser leur offre de services en fonction d’un budget annuel fixe et en tenant compte de l’entente conclue avec le syndicat des débosseleurs. Dans la foulée, les assureurs annoncent également qu’ils paieront désormais directement les débosseleurs sur présentation de factures et que ces derniers assureraient ainsi le contrôle de la qualité. Finalement, les assureurs ne feraient des paiements qu’à ceux qui sont déjà établis et aux nouveaux qui répondraient à un plan de répartition régionale des effectifs, par ateliers de réparation ! Je suis loin d’être sûr que cela fonctionnerait aussi bien que pour la situation actuelle. En effet, dans ce scénario, une bonne partie de la planification du travail devrait tenir compte d’abord des clauses de l’entente au regard des conditions de travail (l’offre de services) et ensuite des besoins des assurés (la demande de services).

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Eh bien ! C’est exactement ce à quoi on assiste dans le secteur des services de santé dans sa forme actuelle, et ce, depuis le début des années 1970. Je vous invite d’ailleurs à relire ma toute première chronique1 dans Santé inc., dans laquelle je décris l’évolution de la gouvernance médicale au fil de l’adoption des différentes lois et la conclusion d’ententes pour comprendre ce phénomène.

Nos différents gouvernements, au fil des décennies, ont toujours fait le même calcul vis-à-vis du pouvoir médical. Oui, l’État québécois veut offrir un système de santé universel et public à sa population, mais pas au prix d’une instabilité sociale qui serait créée par des médecins insatisfaits de leurs conditions d’exercice et de leurs modalités de rémunération. L’affrontement avec le pouvoir médical, outre quelques tentatives passées comme celles de Marc-Yvan Côté (la révolte des sarraus sur la colline Parlementaire), de François Legault (les huissiers porteurs de sommation à aller faire la garde) et de Gaétan Barrette (de mémoire récente), n’est pas une option séduisante pour le parti au pouvoir, peu importe lequel !

Votre idée, quelle qu’elle soit, doit donc avant tout être accompagnée d’un modèle d’affaires fiable. Cela exige un excellent niveau de connaissances du contexte dans lequel votre brillante idée évoluera.

VOTRE CONNAISSANCE DES ENTENTES AVEC LES FÉDÉRATIONS

Les gouvernements successifs, mandataires de l’assureur public et mandants du réseau de santé, ont toujours préféré négocier directement avec les fédérations médicales pour ensuite indiquer à son réseau d’organiser les services médicaux en tenant compte des dispositions contenues dans les ententes. Il est d’ailleurs remarquable que, durant les 50 dernières années, les mandats de négociation provinssent du Conseil du trésor — c’est encore plus vrai depuis quelques années — et que ce fût la direction du MSSS responsable des ressources humaines (plusieurs dénominations se sont succédé au fil des ans pour cette direction) qui était chargée des négociations et non l’une ou l’autre des directions responsables d’organiser les services dans le réseau de la santé. C’est la réalité.

Une fois que l’équilibre est atteint entre le pouvoir médical (conditions d’exercice et modalités de rémunération), le pouvoir exécutif (respect des enveloppes budgétaires) et le pouvoir législatif (engagements électoraux et lois), les parties aux ententes espèrent que les mesures négociées assureront un accès à des services de qualité à la satisfaction de la population.

À l’heure actuelle, le résultat quant au fonctionnement du système de santé est décevant, tant les dysfonctionnements sont nombreux et parfois kafkaïens. La pandémie nous a remis en plein visage bien des problèmes. Je ne préciserai pas plus cette dernière question, car il faudrait certainement des milliers de pages pour faire le tour de la question, mais songez au deuxième scénario (hypothétique) décrit précédemment pour l’assurance automobile.

Revenons donc à notre préoccupation actuelle, soit celle de faire émerger un projet novateur dans ce réseau complexe et tenant compte de cette dynamique particulière. Prochaine étape : évaluer ses opposants.

VOTRE IDÉE DÉRANGE QUI ?

C’est un bon ami et ex-dirigeant d’une organisation stratégique du réseau de la santé où j’avais un mandat de conseiller médical qui m’a dit un jour : « Tu sais, Alain, ce n’est pas toujours une bonne idée que d’avoir une bonne idée ! »

Ce que j’ai retenu de cela, c’est qu’un projet qui nous semble être le bon peut ne pas apparaître aussi bon pour la personne ou l’organisation à laquelle on le présente, même si, souvent, l’idée elle-même est jugée bonne en soi par ces dernières. Par exemple, vous présentez un projet qui vise à réorganiser la première ligne de soins médicaux pour implanter une équipe interdisciplinaire afin de mieux suivre votre clientèle de patients chroniques. Ou vous êtes un spécialiste qui souhaite améliorer les corridors de services entre son département et les GMF du territoire pour le suivi d’une clientèle vulnérable. Le DSP du CISSS va vous répondre qu’il n’a pas les budgets pour cela — même si vous lui démontrez les gains d’efficience potentiels — et que, de toute façon, il n’a pas de leviers pour ce qui est de la rémunération des médecins pour cette nouvelle façon de faire. Il va vous suggérer de contacter votre association médicale. Votre association reconnaîtra alors que c’est une fichue de bonne idée, mais qu’elle n’a pas les leviers pour affecter les ressources nécessaires disponibles au CISSS. Bref, même si votre idée est excellente, vous dérangez.

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Alors que faire ? Pour préserver votre équilibre mental, envisagez d’abord l’idée qu’un échec est possible. La déception sera ainsi moins grande. Ensuite, il faut patiemment et méticuleusement travailler sur le fond de votre projet. La question centrale est la suivante : à quel problème voulez-vous vous attaquer ? Vous seriez surpris du nombre de dossiers que j’évalue pour des organismes subventionnaires et pour lesquels on se demande quel est le problème à résoudre au juste. Trop souvent, les demandeurs de subvention exposent les modalités (les moyens à prendre) comme la nature de leur projet. Voici l’exemple simple d’un dialogue vécu avec un médecin d’urgence très impliqué dans son milieu :

– Le médecin : Je veux déployer des défibrillateurs dans les arénas et les centres d’achats.

– Moi : pourquoi est-il important de déployer ces défibrillateurs?

– Parce qu’il n’y en a pas actuellement et que, dans les endroits où il y en a, l’efficacité pour limiter les dégâts en cas d’arrêt cardiaque a été démontrée.

– En quoi la présence de défibrillateurs démontre-t-elle une efficacité?

– Mais parce qu’on n’a que quelques minutes pour agir quand une personne fait un arrêt cardiaque et que c’est plus  fréquent qu’on pense! Le défibrillateur peut faire la différence.

Je connaissais la réponse, bien sûr, mais je voulais démontrer au groupe qui suivait une formation en gestion du changement l’importance de bien définir son objectif et ses moyens entrevus pour l’atteindre afin de bien documenter son dossier. Le problème de base dans cet exemple simple n’est pas tant le manque de défibrillateurs que celui d’une personne qui fait dans un endroit public un arrêt cardiaque (le besoin), pour lequel un défibrillateur et une personne formée (les moyens) peuvent faire la différence.

Je viens de vous donner là un exemple plutôt simple, mais quand il s’agit de mettre en marché une idée, au public comme au privé, il faut connaître d’abord le besoin auquel on veut répondre même si, avant tout, c’est l’idée des moyens qui surgit à notre esprit.

VOTRE PATIENT, VOTRE CLIENT. OUI, MAIS…

Tout bon projet doit donc reposer sur un bon plan d’affaires. Il existe des programmes gouvernementaux qui peuvent allouer des fonds à des innovateurs pour aider à la rédaction de celui-ci à l’aide de conseillers certifiés. Pour l’essentiel, votre plan d’affaires doit comprendre les éléments suivants :

  • Problématique détaillée ;
  • Vision et approche envisagée pour remédier à ce problème ;
  • Ressources supplémentaires nécessaires et leurs coûts ou, le cas échéant, les ressources pouvant être épargnées et les économies engendrées ;
  • La valeur ajoutée par rapport au mode de fonctionnement actuel ;
  • Rôle attendu des parties prenantes ;
  • La valeur ajoutée globale.

Je vous recommande vivement de toujours baser votre réflexion et vos arguments sur le client ultime du projet, soit le patient. Expliquez-vous en partant du point de vue du patient, pas du vôtre, en faisant ressortir auprès de votre interlocuteur les besoins que vous voulez combler par votre projet. Il est essentiel que celui-ci y voie clairement son intérêt à s’y investir. Il vous sera alors plus facile de faire valoir votre rôle une fois que votre interlocuteur aura adhéré à votre approche et qu’il voudra en savoir plus.

Voici ci-dessous une équation très simple2 qui peut vous aider à synthétiser votre plan d’affaires en un seul coup d’œil. Si vous n’êtes pas capable de la remplir, c’est que vous n’êtes pas prêt à faire la promotion de votre projet. À titre d’exemple d’utilisation de l’équation, considérez un projet de dépistage de la rétinopathie diabétique à l’aide de l’IA.

COMBIEN D’ÉCONOMIES LA PREMIÈRE ANNÉE ?

Arrive alors l’heure du démarchage. Qui sont vos interlocuteurs privilégiés ? Quel est leur intérêt ? À quoi vous attendez-vous d’eux pour ce qui est du financement, de l’utilisation, de l’adoption, de l’appui, etc. ? Quelles sont les prochaines étapes espérées ?

N’oubliez pas qu’à ce stade-ci, ce qui vous apparaît clair et facile à comprendre ne l’est pas nécessairement pour votre interlocuteur, qui doit gérer et comprendre l’information à partir de zéro. Mieux vaut un premier contact où vous exprimez le souhait d’une rencontre en présentant le projet dans ses très grandes lignes. Il ne faut surtout pas entrer dans les détails à ce stade. Et soyez préparé, répétez votre discours, faites des présentations aux collègues pour obtenir commentaires et suggestions, maîtrisez vos arguments et vos données. Vous n’avez généralement qu’une seule occasion de susciter l’intérêt de la personne que vous allez rencontrer. Mais que faire si toutes vos démarches ne débouchent pas sur la satisfaction de vos attentes et que vous n’obtenez, au mieux, qu’un succès d’estime ? Deux options : vous passez à un autre appel ou vous regardez s’il n’y aurait pas d’autres avenues que celles des voies traditionnelles du réseau de la santé.

Y a-t-il un regroupement de patients qui pourrait être intéressé ? Y a-t-il une autre organisation qui n’est pas satisfaite de l’offre de services du réseau et qui aimerait la bonifier pour ses membres ? Y a-t-il des médecins ou d’autres professionnels désireux d’adhérer à votre nouveau modèle de pratique et d’offres de services ? Est-ce que les nouvelles technologies peuvent servir d’accélérateurs ?

N’hésitez pas à foncer. Comme le dit l’adage, « mieux vaut demander pardon que de demander la permission ». Je connais bien des réalisations dans le réseau dont personne ne remet la légitimité et l’utilité en question aujourd’hui, mais qui sont l’heureux résultat d’une certaine « délinquance ».

Cependant, ne perdez jamais de vue le dénominateur de l’équation : l’efficience, traduite par de meilleurs résultats à de meilleurs coûts pour le réseau, et ce, dès la première année d’implantation. Tant pis pour vous et pour les patients si la transition et la gestion du changement sont coûteuses, y compris les efforts que vous devez faire pour convaincre les gestionnaires sur le terrain !

Le réseau dans sa forme actuelle est beaucoup trop rigide et n’a pas de réel intérêt à changer les modèles de pratiques et de prestations de services. Les contraintes sont nombreuses et difficilement contournables. Les intérêts sont très forts également. Et n’allez pas penser que ce que vous avez réussi à faire dans votre établissement est le gage d’un succès ailleurs. Il faut aussi penser à l’adoption de votre innovation par tous les autres établissements du Québec en l’adaptant selon les milieux (scalability). Cette question revient systématiquement de la part des organismes subventionnaires, et il est très important d’en tenir compte. Allez rencontrer les collègues qui peuvent faire écho à votre projet dans leur propre milieu. Vous aurez besoin d’eux et de leur réseau d’expertise et d’influence.

Précision : prière de noter que les opinions des auteurs des sections « Perspectives » et « Courrier des lecteurs » ne sont pas des positions officielles du magazine Santé inc., de l’Association médicale canadienne ou de ses filiales. Les propos de ces sections n’engagent donc que la responsabilité de leurs auteurs respectifs.

RÉFÉRENCES

  1. Larouche, A. « Passé instructif, avenir positif », Santé inc. janvier-février 2018. https://santeinc.com/2018/01/passe-instructif-avenir-positif/.
  2.  Outil proposé par le Bureau de l’innovation du MSSS.
Publié dans

Dr Alain Larouche

Président, Groupe santé Concerto, expert en organisation des services médicaux et en gestion des maladies chroniques et membre associé du CMDP du CISSS de l’Abitibi-Témiscamingue.
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