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Pourquoi le Québec ne montera pas sur le podium de la gouvernance en santé

À l’âge de 14 ans, j’ai commencé à courir à un niveau compétitif. Entre 14 et 24 ans, le demi-fond en athlétisme, le cross-country et le marathon m’auront permis de voyager, de me faire des amis et m’ont changé pour la vie. Représenter une école secondaire, une province, une université et être un coureur d’élite au départ du marathon de Chicago, ça laisse des traces. Ou était-ce mon tempérament qui me prédestinait à la course ? Ah ! Ces questions philosophiques sur la vie qu’on se pose quand on vieillit et qu’on est rendu à regarder ses propres enfants grandir…

L’une des choses que le monde de la course longue distance m’a apprises, c’est que certains coureurs sont plus performants que d’autres. C’est une fatalité, et même une lapalissade, certains termineront sur le podium, et tous les autres seront moyens ou bons derniers. Les premiers auront, entre autres, joui de l’injustice d’être nés avec une génétique favorable, d’avoir des parents leur ayant transmis une éthique de travail et, aussi, d’avoir des parents aisés leur ayant fourni suffisamment d’argent pour se consacrer à leur sport. N’empêche, peu importe la colère éprouvée face à ces injustices, et peu importe les raisons derrière ces injustices, certains courent plus vite que d’autres. Le chronomètre, pendant les 1500 mètres d’une course sur piste, se fiche éperdument de la gentillesse, des moyens ou de la persévérance d’un individu. Un chronomètre, c’est brutal, sans compromis, et, comme la maladie, ça se moque complètement de vos états d’âme.

Une autre chose que j’ai comprise en vieillissant, c’est que le Québec est une société dont la gouvernance est souvent en retard par rapport aux provinces anglophones de taille démographique similaire. Le jugement que je porte à ce sujet prend racine en partie dans une expérience personnelle datant d’il y a quelques années, alors que je travaillais (ou étais stagiaire) au Nouveau-Brunswick, en Ontario, en Colombie-Britannique, au Yukon, dans les Territoires du Nord-Ouest, puis dans le fait de siéger à un conseil d’administration pancanadien situé en Saskatchewan.

Par contre, je ne crois pas être le seul à éprouver cette impression. Michel Nadeau, président sortant de l’Institut sur la gouvernance d’organisations privées et publiques, et personnalité médiatique, terminait son texte-bilan au sujet de l’avenir du Québec post-COVID, publié récemment dans Le Devoir, en disant : « Depuis la Révolution tranquille, les leaders politiques québécois ont comblé le retard dans la gestion de l’État. Les Québécois doivent […] s’assurer que la gestion de leur État sera entre les mains de dirigeants(es) qui poursuivront cet effort de rattrapage vers les meilleures performances(1). »

Rattraper. Un verbe qui fait penser à un coureur qui regarde celui en avant et qui accélère pour le rejoindre. Ce constat a aussi été celui d’éminents souverainistes comme Pauline Marois, ex-première ministre, qui a souvent parlé publiquement du retard éducatif du Québec sur les autres provinces. L’actuel premier ministre, François Legault, chef d’un gouvernement farouchement nationaliste, mentionne régulièrement quant à lui le retard économique du Québec par rapport à l’Ontario. L’impression que le Québec est en retard semble donc globalement partagée (à différents degrés et dans différents domaines) par toutes les familles politiques au Québec.

Le Québec est parti en retard

Mais avant de poursuivre sur cette lancée… qu’est-ce que la gouvernance ? La gouvernance est définie comme « la manière d’exercer le pouvoir ». Le concept réfère autant à la gestion d’une multinationale comme Bombardier qu’à celle d’un gouvernement, celle de la construction du pont Champlain ou celle du directeur de magasin de votre épicerie. À la limite, la façon dont est organisée votre cellule familiale est aussi une forme de gouvernance.

La gouvernance du Québec est le produit de son histoire. Notre histoire, dont il faut être fiers, certes, mais dont on doit aussi assumer les côtés moins glorieux, comme celui des colons français qui ont dépossédé des peuples autochtones de leurs terres, pour ensuite se faire faire le même coup par la Couronne britannique en 1759. Suivant le processus de décolonisation, le Québec est devenu une province dans un pays du Commonwealth. Il faudra attendre une révolution tranquille, où, pour accélérer les réformes, les gouvernements de Lesage et de Lévesque ont centralisé le pouvoir au provincial entre les mains de l’élite francophone progressiste, permettant un rattrapage spectaculaire de la société québécoise francophone majoritaire.

Plus de soixante ans plus tard, il nous faut admettre que la gouvernance au Québec n’est certes pas celle du Mexique, par exemple, mais qu’elle a encore beaucoup de retard(2) en matière de meilleures pratiques. Le Québec a certes fait de très bons coups, comme le RQAP, la SAAQ, le no-fault et les CPE, mais fait piètre figure au niveau des principales missions de l’État provincial que sont les infrastructures, l’éducation… et la santé. Notre système d’éducation est le plus inégalitaire du pays, nos infrastructures routières, les moins bien entretenues, et notre système de santé a de loin les pires temps d’attente, derrière Terre-Neuve-et-Labrador, le Manitoba, l’Île-du-Prince-Édouard et le Nouveau-Brunswick.

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Pour étayer mon argument, je tiens à préciser que la qualité d’une gouvernance peut aussi être évaluée en fonction du niveau de corruption. En 2010, le journaliste Martin Patriquin se faisait lapider sur la place publique pour avoir écrit le texte « Quebec: The Most Corrupt Province in Canada » (3), un texte ayant fait la première page du magazine canadien Maclean’s. Dans son texte, le Parti libéral du Québec passait un très mauvais quart d’heure. Un an plus tard émergeait la Commission Charbonneau, comme pour lui donner raison. Et la corruption, la petite comme la grande, ça finit par coûter cher. En 2006, Transports Canada établissait que le coût pour une route au Québec était 30 % plus cher, lançant un débat de chiffres dans l’industrie pour infirmer ou confirmer ce taux(4). Mais passons pour ce qui est du débat de chiffres : les Québécois sont assez intelligents pour se rendre compte de la piètre qualité des infrastructures routières de la province, retard qui semble être le résultat d’un mélange plus ou moins élevé de collusion dans l’industrie, d’instrumentalisation de la voirie à des fins partisanes politiques et de gestion gouvernementale à courte vue.

Mais je divague. Ou pas. J’ai écrit ces lignes la veille de la fête nationale du Québec. Je ressens une sincère et grande fierté d’être Québécois. Nous sommes une nation avec une culture unique, et il fait incroyablement bon de vivre dans une société paisible et pacifiste. C’est ici que je veux vivre, et j’élève mes enfants en français en leur rappelant qu’ils sont Québécois. Mais aimer quelque chose ou quelqu’un, c’est aussi lui souhaiter le meilleur. Le nationalisme québécois pourrait être aussi de reconnaître nos travers et de nous atteler à faire mieux, notamment en regardant comment se débrouille le voisin. Au lieu de trop souvent tenter de réinventer la roue en attendant qu’un « exceptionnalisme québécois » sorte de la tête des penseurs de l’École nationale d’administration publique, peut-on simplement dépasser la barrière de la langue — et celle de la culture — et tenter d’imiter ce qui se fait de mieux chez le voisin ? Être une société distincte, oui, bien sûr, mais ça n’empêche pas d’avoir l’humilité nécessaire pour reconnaître ses travers et ses limites. À quoi bon être distincte si cette distinction sert à justifier nos échecs ?

La COVID-19 est un révélateur de notre retard

Des CHSLD sans directeur des opérations sur le terrain. Des décès comptabilisés par télécopieur. Un premier ministre obligé de naviguer à vue, car la machine gouvernementale ne lui fournit pas les statistiques nécessaires. Des élus obligés de se fier aux médias et à Facebook pour obtenir le pouls des tranchées. Des conférences de presse où le politique et la santé publique mélangent dangereusement leurs communications (alors qu’en Colombie-Britannique, par exemple, les fonctions du directeur de santé publique et du premier ministre sont demeurées des fonctions bien distinctes dans les médias). Chez nous, l’échec retentissant de l’initiative « Je contribue » a démontré l’incapacité de la machine administrative québécoise à gérer des gens prêts à aider, ce qui a ultimement mené à la nécessité d’appeler en renfort l’armée canadienne, et ce, en désespoir de cause.

Il ressort des reportages journalistiques des derniers mois une impression que la gestion centralisée au MSSS ressemble à l’ex-URSS des années 80, à la veille de son effondrement. Une gestion centralisée dans l’appareil de l’État qui, lors de la Révolution tranquille, a permis de grandes avancées, mais qui est à présent mésadaptée au monde contemporain, dans lequel agilité, rapidité et innovation sont cruciales.

Le Québec est une province qui représente 23 % de la population, mais qui détient 64 % des décès imputables à la COVID-19 au Canada en ce soir du 23 juin 2020. Ne me dites pas que le fait que notre semaine de relâche précède d’une semaine celle de l’Ontario explique à lui seul ce gouffre statistique morbide.

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Est-ce que la crise de la COVID-19 est simplement une exception ? Non. On a les pires temps d’attente dans les urgences au Canada depuis belle lurette(5). Parmi les provinces du pays, le Québec a sans contredit la proportion la plus élevée de résidants sans médecin de famille. Le secteur privé en santé est ici le plus présent au pays… parce que le privé est le reflet de l’insatisfaction des gens à l’égard des services fournis et organisés par le régime public. Si le Québec acceptait, comme les autres provinces, de donner à l’Institut canadien d’information sur la santé un véritable accès à ses données, on pourrait probablement chiffrer l’étendue de notre retard dans plusieurs autres domaines. Mais le Québec choisit de ne pas participer à plusieurs études pancanadiennes. A-t-il peur de la comparaison ? Un jour, à cette question, on m’a servi l’argument qui suit : « Le système québécois de collecte de données n’est pas compatible avec celui des autres provinces, et donc il est difficile de comparer des pommes avec des pommes. » Qui pense-t-on berner avec un argument aussi ridicule ? N’ayons pas peur de dire que nous sommes derniers dans la majorité des indicateurs de performance systémique en santé. Le changement vient après avoir réalisé qu’il y a un problème. Pour un alcoolique comme pour une organisation.

Bien sûr, ceux qui souhaitent ne pas voir ce retard évoqueront que le fédéral a tardé dans sa gestion des aéroports, que l’Ontario de Doug Ford a tardé avant de fermer ses frontières. Bien sûr. Mais lors d’un marathon, même si un coureur est 5 minutes en tête, ça ne veut pas dire qu’il est plus performant. Ce qui compte, c’est le résultat final, le temps du chronomètre maudit.

Changer d’entraîneur

Ainsi, on a un nouveau ministre de la Santé. Pour avoir tenu le fort d’un ministère impossible comme le MSSS pendant la première vague de la pandémie, la ministre sortante de la Santé, Danielle McCann, mérite qu’on lui témoigne notre gratitude. Cela prend des nerfs prodigieusement solides pour s’asseoir sur cette chaise, installée sur le pont d’un paquebot qui prenait déjà l’eau bien avant ce moment aussi historique.

Maintenant, tout en faisant attention au « syndrome du sauveur » (un trait lui aussi typiquement québécois), Christian Dubé pourra insuffler, espérons-le, un peu de changement véritable dans la gouvernance de notre système de santé. De manière très intéressante, le premier ministre Legault et le ministre Dubé ont posé un bon diagnostic lors de la conférence de presse portant sur le remaniement ministériel : le manque d’imputabilité dans la gestion du réseau. Imputabilité, dans le jargon des dirigeants, c’est un nom de code, un synonyme, pour dire ni plus ni moins que « gouvernance ».

Un seul homme (ou femme) ne peut tout simplement pas microgérer la créature monstrueuse qu’est un système de santé, n’en déplaise à certains ministres passés… Par contre, en ajustant les incitatifs aux bons endroits, il peut permettre à ce que les gens du terrain s’organisent d’eux-mêmes, dans un écosystème cohérent où l’intérêt collectif des citoyens est le principal bénéficiaire.

Mais pour obtenir ce changement réel et profond, il ne suffira pas que le haut de la pyramide décentralise la gouvernance pour rendre imputables les dirigeants plus bas dans la chaîne de commandement. Il faudra aussi que ces mêmes dirigeants de terrain acceptent la responsabilité et le stress inhérents à la détention de réels pouvoirs décisionnels et l’imputabilité dont on parle tant, alors qu’ils évoluent depuis des décennies dans un système où le pouvoir central (le ministère et le ministre) prend les décisions difficiles et le feu des critiques.

En modernisant réellement la gouvernance du système de santé, on pourra alors espérer l’amorce d’un changement de culture. Un changement de culture dans la gestion des affaires, ce qui est très différent de la culture québécoise au sens des arts et des mœurs sociales. La culture québécoise est riche, intéressante, belle, lumineuse, et n’a rien à envier à ses voisins. Sa culture dans la gouvernance des affaires de l’État, par contre, peut s’améliorer. On pourra alors aspirer à ce que le Québec termine sur le podium d’ici dix à vingt ans.

Pour écrire à Simon-Pierre Landry : simonpierre.landry@gmail.com

Précision : prière de noter que les opinions des auteurs des sections « Perspectives » et « Courrier des lecteurs » ne sont pas des positions officielles du magazine Santé inc., de l’Association médicale canadienne ou de ses filiales. Les propos de ces sections n’engagent donc que la responsabilité de leurs auteurs respectifs.

RÉFÉRENCES

  1. https://www.ledevoir.com/opinion/idees/579465/sortie-de-crise-le-role-de-l-etat-pour-l-etat-comment-gerer-la-nouvelle-normalite
  2.  https://www.lesaffaires.com/blogues/yvan-allaire/crise-de-gouvernance-dans-le-secteur-public-quebecois/564248
  3. https://www.macleans.ca/news/canada/the-most-corrupt-province/
  4.  https://www.journaldemontreal.com/2019/06/27/aucune-etude-depuis-10-ans
  5.  https://www.cihi.ca/en/commonwealth-fund-survey-2016
Publié dans

Dr Simon-Pierre Landry

Simon-Pierre Landry, MD, CMFC, CMFC-MU, est médecin de famille pratiquant à l'urgence à Sainte-Agathe-des-Monts et gestionnaire à la Clinique du Grand Tremblant.
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